贫困人群是肺结核等传统传染病的高发人群，我国医疗保障水平普遍较低，患者疾病经济负担重，不规范治疗概率大等遗留问题进一步成为控制传染病的壁垒。^[1]有研究认为，传染病治疗作为准公共产品，只有政府承担较大责任才能实现其社会最佳需求量，带来最大的公共效益。^[2]许多发达国家，如实施国民卫生服务制度的英国、澳大利亚，实施商业医疗保险的美国，以及实施社会医疗保险的德国、日本等，绝大多数肺结核病人的诊断和治疗免费提供。^[3]英国的国民卫生服务体系提供免费结核病诊断和治疗资金，美国结核病人的诊疗资金主要来源于美国劳工部医疗保健司和国内外相关基金会，日本肺结核发病率最高的大阪，确诊的肺结核住院病人享受免费治疗政策，居家治疗的患者只需自付总费用的5%，其余由社会保险和政府设立的传染病治疗专项基金共同承担。^[4-5]我国政府虽然也以免费药和医疗救助的形式，提高传染病医疗费用的保障水平，但实际效果并不明显。总的来说，我国政府更多关注的是公共卫生领域传染病的控制，而忽略医疗保障对控制传染病危害的影响。因此，重新审视现有制度的不足，明晰政府在医保、免费药、医疗救助方面的责任具有重要意义。

结核病一直是我国重点防治的传染性疾病，近年来也取得了巨大成就，但在全国范围内仍然是最严重的公共卫生威胁，据WHO估算，我国2014年的新发肺结核病患者为93万，位居全球第三。2016年3月24日，我国提出了“消除结核危害”的主题。由于肺结核多发于农村地区^[6]，本文以结核病为例分析新型农村合作医疗保险(新农合)、免费诊疗政策和医疗救助对传染病患者医疗费用保障现状，提出相关建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

采用分层随机抽样方法，从湖北省某市抽取3个调查县，每县随机抽取3个乡镇，对抽中乡镇中登记的2012年完成疗程的271例普通结核患者进行问卷调查。同时，对医生、患者等利益相关者进行深入访谈，并抽取调查市和调查县的市县级定点医院、新农合和民政部门的信息系统数据。

1.2 分析方法 1.2.1 定量方法

分析普通肺结核患者住院和门诊自付费用、新农合补偿费用，肺结核免费诊疗政策实施和医疗救助情况。利用描述性分析方法计算：患者的新农合实际补偿比=新农合住院补偿医疗费用/患者总医疗费用；医疗救助比例=获得救助的费用/救助前患者自付的全部医疗费用；结核病治疗自付总费用/家庭年收入≥10%则为灾难性卫生支出。

1.2.2 定性方法

全民健康覆盖(universal health coverage, UHC)是由WHO提出的引导各个国家构建和提升各自医疗卫生服务系统的理论框架，包括三个维度：覆盖人群、覆盖项目和保障程度^[7]，致力于保障所有人能在不因疾病陷入经济困难的前提下，公平获得所需的基本医疗卫生服务。本文利用UHC的三个维度分析新农合、免费诊疗政策和医疗救助在肺结核患者医疗费用保障过程中所承担的筹资责任和保障水平。

2 结果 2.1 医保、免费诊疗政策和医疗救助的覆盖人群

调查发现，该市新农合覆盖率较高，2012年达到99%。其中C县2010-2012年第一出院诊断为普通肺结核的患者共197例，仅10例未购买医疗保险，肺结核患者的医保覆盖率达到95%以上，所有在当地就诊的当地医保肺结核患者均可享受不同程度的医疗费用保障。

中央、省、市政府每年拨付专项经费为肺结核患者提供免费诊疗，涵盖初诊可疑症患者和所有确诊的肺结核病人。定性调查表明，免费诊疗政策可及性高，但药物副作用较大，患者依从性差，部分患者选用非免费药，免费药物利用率不如预期。

该市医疗救助对象为在规定治疗疗程内、在结核病定点医院就诊的城市“三无”和农村五保、低保、特困优抚对象及其他经县级政府批准的救助对象，A县和B县将日常医疗救助对象扩大到低收入人群。

2.2 覆盖服务范围

新农合对肺结核患者补偿范围内的住院、门诊费用进行补偿，包括部分药物、检查和化验等。其中门诊患者实行慢性病门诊统筹，报销范围内包含11种抗结核药物。

免费诊疗政策覆盖服务数量、种类有限，包括部分一线抗结核药品；诊断期间的1张胸片，3份痰涂片，1个一次性口罩；治疗期间3次随访查痰，每次2份痰涂片；治疗末1次胸片检查及一次性口罩。并发症和辅助治疗的药物和检查(如护肝类药物和CT)不免费提供。

医疗救助实行日常医疗救助、重大疾病医疗救助和临时医疗救助相结合，对符合条件的救助对象经医保补偿后的个人自付费用进行不同程度救助，除低保、五保患者可得到门诊救助外，其他救助对象只能享受住院费用救助。

2.3 保障程度 2.3.1 医保

(1) 住院。该市新农合对普通肺结核患者按一般住院补偿政策实施报销，根据医院层级设置不同的起付线和报销比例(表 1)，医院级别越高，起付线越高，报销比例越低，其中县级定点医院报销比例仅为65%~80%。调查发现，该市新农合对肺结核患者住院治疗费用的实际补偿比为52%，低于对全体患者的整体实际补偿比(54%)，患者次均住院自付费用为2 448元。

(2) 门诊。该市新农合将普通肺结核纳入慢性病门诊统筹，A县门诊限额补助80元/人月，960元/人年封顶；B县门诊定额补助500元/人年；C县按门诊年度总费用70%报销，2 000元/人年封顶。问卷调查显示，较低的定额或限额标准使患者许多费用或门诊人次得不到补偿，普通肺结核患者确诊后门诊人均医疗总费用1 847元，人均自付费用1 418元，报销比例仅为23.2%。

2.3.2 免费诊疗政策

肺结核患者在治疗期间可按固定剂量复合制剂药品300元/人、板式药品初治167元/人、复治344元/人的标准领取免费药。调查显示，A县虽然完全落实了免费药和免费胸片检查，但只部分落实痰涂片，部分患者在治疗期间需自付部分痰涂片费用。

2.3.3 医疗救助

该市日常医疗救助对不同的救助对象实行分类救助：城市“三无”和农村五保户住院全额救助，1万元/年封顶，门诊定额救助500元/年；其他救助对象住院费用按20%~50%的救助比例，不设起付线，封顶线6 000~20 000元/人不等，无门诊救助。临时救助起付线3万，按10%的比例救助比例，3 000元封顶。定量资料表明，肺结核救助对象得到的次均救助金额相对较高，但大病救助或临时救助起付线较高，很少有患者能够获得。2010-2012年间，该市三个被调查县的定点医院中肺结核患者为1 295人，仅74人次得到医疗救助，占5.7%，受益面较窄(表 2)。

2.4 肺结核患者的疾病经济负担

虽然上述政策在一定程度上对结核病患者进行了补偿，但患者的疾病经济负担仍然很重。患者调查结果显示，该市因治疗结核病发生灾难性卫生支出的比重，初治肺结核患者为53.8%，复治患者达到了67.6 %。人均自付诊疗总费用5 259元，占家庭年收入的30%，在264位受访患者中，57.6%自感负担很重或比较重。

3 讨论 3.1 医疗保险制度对传染病患者医疗费用保障效果有限 3.1.1 保障对象涵盖人群有限，未考虑特殊人群

医保将未参与医疗保险的患者排除在外，并只限于当地就医。样本地区的流动人口不能享有同等报销政策，很多无力参保或异地就医的患者医疗费用得不到有效保障，在外打工的流动人员只能返回当地就医，若患者处于传染期，途中传播疾病的风险非常高。

3.1.2 缺乏传染病保障针对性政策，医保覆盖项目和保障水平有限

我国大部分地区由医保按一般疾病报销办法，对传染病患者在政策规定补偿范围内产生的传染病诊疗费用进行补偿^[1]，在样本地区，传染病患者目录外的药品和治疗需要用到的部分并发症和辅助类治疗药物无法报销，保障制度缺乏针对性。保障水平普遍较低，也未考虑传染病治疗的特殊性，肺结核患者的医疗费用实际保障水平低于新农合平均保障水平。

一方面是由于肺结核定点医疗机构为县或市级医院，而医保执行住院就医层级越高，报销比例越低的政策，同时医院层级越高，报销范围外的医疗费用往往也越高，导致肺结核住院患者实际补偿比偏低。同时普通肺结核患者住院自付医疗费用往往也没有达到城乡居民大病医疗保险的起付线，无法继续享受保障。另一方面，肺结核以门诊治疗为主，患者必须在县级及以上定点医院治疗，门诊费用较高，但我国大部分地区的新农合未将肺结核纳入慢性病门诊统筹。即使部分地区纳入，定额限额标准往往很低^[8]，如样本地区普通肺结核门诊费用虽然被纳入新农合慢性病门诊统筹，但低定额标准导致报销比例仅为23.2%。普通门诊统筹也只对在基层医疗卫生机构就诊的患者给予报销，因此肺结核患者门诊补偿水平较住院更低甚至得不到补偿。此结果与之前宁夏地区的研究结果相印证，宁夏90%的肺结核患者只需门诊治疗，新农合报销比例低，而住院患者在定点医院住院费用高，报销比例也较低，造成肺结核患者虽然参合率高，但疾病经济负担仍然很重。^[4]

肺结核等部分传染性疾病在低收入人群中发病率较高，而医保对患者因传染病治疗产生的财务风险保障能力有限^[10]，患者问卷调查显示超过一半的患者自感疾病负担很重，不少传染病患者因经济原因放弃治疗，相关研究也表明，医疗保障水平低或缺乏保障是肺结核患者不规范治疗甚至放弃治疗的最主要原因^[8]，不少患者由此成为耐药患者，其治疗费用更高，治愈率低，传染性更强，对全国的结核病疫情影响更大。所以要实现“消除结核危害”的目标单靠目前医疗保险的保障力度远远不够。

3.2 免费药政策及医疗救助实施效果不足 3.2.1 执行效果及免费药的副作用降低了政策的作用效果

样本地区的免费药政策造成了供需双方的不满意，实施效果并不如预期。一方面，政策执行不彻底，部分医疗机构受利益驱使规避免费药，还有部分医生认为纳入药品种类局限，无法达到治疗目的而使用二线药物；另一方面，不少受访患者使用免费药时出现严重的并发症和副作用，有研究表明，近年来免费抗结核药带来的不良反应增多，以肝功能障碍为主^[11]，由于免费政策不包含并发症和辅助治疗的药物及检查，有些患者不得不换用非免费药，低收入家庭的患者甚至放弃吃药，还有患者主观上认为免费药效果不好而使用非免费药。

3.2.2 医疗救助入选标准和救助项目限制了救助效果

各地医疗救助对象入选标准严苛，较难申请，仅占肺结核患者中的极少部分；医疗救助主要实行住院救助，只有低保对象中的住院肺结核患者能得到救助，而大多数结核患者以门诊治疗为主，即使是低保结核患者，也未能享受医疗救助，部分地区虽然开展了门诊救助，但救助额度和水平都很低下。样本地区临时医疗救助起付线过高，肺结核患者的单次住院医疗费用经新农合补偿后很少达到起付线，基本无法获得临时救助。所以医疗救助政策虽然救助力度大，但救助人次较少，发挥的作用十分有限。

4 建议 4.1 进一步扩大医保覆盖面，重视特殊传染病人群

提高医保覆盖率，将更多的贫困传染病患者纳入医保。重视对传染病患者中特殊人群，如流动人员的医疗费用保障，提高传染病患者异地就医的医疗保障水平，实现与本地就医患者享受同等报销政策。

4.2 针对性扩大传染病医疗保障覆盖项目，提高保障水平

完善传染病医疗保险政策，可根据疾病临床路径和诊疗特点，建立合理的、有针对性的药品和检查报销目录，逐步把更多的传染病治疗药物、辅助药物和检查纳入医保补偿范围，扩大传染病医疗保障覆盖项目，提高保障水平，缩小传染病医疗费用实际补偿比与政策补偿比的差距。在保证医保基金利用公平性的前提下，针对性制定传染病医保补偿政策，如将传染病门诊纳入慢性病门诊统筹，提高门诊定额、限额的标准；在按病种实施提高重大疾病医疗保障水平政策的地区，将传染病住院纳入大病保险的病种，适当降低传染病患者在各级定点医疗机构的住院报销起付线，提高报销比例；按疾病医疗费用实施大病医保的地区，可把传染病患者门诊和住院费用累积计算，以此标准考虑传染病大病医疗保险起付线，使更多传染病患者能够被大病医疗保险覆盖。

4.3 优化并落实传染病免费诊疗政策

由于免费药副作用和个体性差异，可扩大免费药种类，如肺结核可纳入部分二线治疗药物和护肝类药物，加强对免费药效果的宣传，打消患者疑虑，提高依从性；可成立监管部门对医院定期检查评估，加强对医生处方行为的监管，引导医疗机构使用免费药品。

4.4 政府财政投入，提高传染病医疗救助水平

重视传染病治疗的准公共产品性质，在基本医疗保障的基础上，进一步提高传染病患者医疗费用的保障水平，比如：增加政府专项财政投入，除经政府批准的救助对象外，将传染病救助对象扩大到因病致贫和经济困难的传染病患者，尤其是未参加医疗保险的患者；降低传染病临时救助起付线，提高传染病患者的医疗救助可及性；实施门诊医疗救助，并设置较高的救助额度，进一步减少患者自付费用。