大陆的基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。自20世纪90年代以来，医保基金收入总体平衡，但存在医疗负担转嫁、医保基金缴费和补偿不公平等问题。^[1]2013年十八届三中全会明确提出要建立“更加公平、可持续的社会保障体系”。目前，医保费用基金的可持续性面临挑战。

台湾地区全民健康保险制度 (以下简称“全民健保”) 自1995年实施以来，覆盖范围广，给付范围大，在提高就医公平性、可及性、居民健康水平等方面都取得了显著的成效，但也存在财务赤字严重、保费负担不公、医疗品质下降等问题。2011年初，针对一代健保实施过程中产生的问题，台湾地区“立法院”通过《全民健保保险法修正案》，对健保制度的筹资机制与支付机制进行调整，形成二代健保制度。本文就2013年改革正式实施以来，我国台湾地区健保制度在财务方面的主要变革内容与实施情况进行分析评价，为推动大陆地区医保基金更好的实现公平和可持续提供参考。

1 二代健保制度改革背景 1.1 一代健保存在的主要问题与原因 1.1.1 保费征收体系不合理

台湾地区医保以经常性薪资而不是总收入作为保费的计算基础，仅征收一般保险费。但是，随着经济发展，薪资占台湾居民收入比例逐年减少^[2]，其他如分红、租金、投资收益等收入不作计算，这对于以薪资作为主要收入的工薪阶层是不公平的，造成了相同所得者保险费负担不同、总收入更多的资本拥有者负担的保费可能更少的现象。此外，在以家庭为单位计费的模式下，对相同总收入的家庭，所得较高的一方可以作为家属依附于较低收入者投保，以达到降低保费的目的。这些现象都不能体现全民健保的“量能付费”精神。与此同时，台湾地区全民健保的费率调整机制并没有同时跟进。一代健保规定，健保局有权随时调整费率以确保收支平衡。但在台湾地区特殊的政治环境下，健保费率的调整成为了敏感的政治问题，每次调高保险费率的动议都会招致民众的激烈反对。因此，在医疗支出连年快速增长的同时，保险费率的调涨却举步维艰。

1.1.2 财务赤字严重

至二代健保实施之前，一代健保已经历了4次财务危机。^[3] 1996-2008年，保费收入年均增长率是4.34%，但是医疗费用的年均增长率为5.34%，财务缺口越来越大。^[4-5]1998年和1999年，支出分别比收入多了15.6亿元和210.0亿元，安全准备金大幅减少；2001-2003年，财务缺口再次加剧；2004-2007年，支出大幅增长的同时收入反而小幅度下降，财务缺口达650亿元，安全准备金变为负数；2008、2009年都收不抵支；到2012年为止，财政累积了2 000亿新台币的赤字。^[6-7]

医保支出快速增长的主要原因包括人口老龄化、重病患者人数增加、新药新技术不断被纳入覆盖范围、医疗资源浪费严重等。台湾地区人口老龄化严重，老年人群占用的医疗资源是一般人群的数倍。^[10]罹患重病的累计人数从2007年的71万增至2015年的91万，占用医疗费用的比例增至27.3%；慢性病患者累计人数从2007年的807万增至2015年的超过1 000万人，占用医疗费用的38%左右。

总之，在医保基金的来源增长平缓的同时，医疗开支飞速增长，逐渐收不抵支，最终形成一代健保严重的财务赤字问题。

1.1.3 资源浪费严重，医疗品质下降

全民健保的福利使得台湾人民形成“爱逛医院、爱拿药、爱检查”的习惯，就医人次数过多，占用大量医疗资源，浪费严重。2009年平均每人每年就医次数高达32.4次，远超同样实施全民健保的德国 (10.5次)。就医人数激增导致每个病人获得的就诊时间减少。“按项目付费”的支付制度也促使医院和医师通过多看门诊、过度医疗来谋取利益。^[8]

此外，受到健保对于门诊的优厚给付和按项目支付的影响，外科、妇产科等科别的风险高、给付低，医学人才更多的流向儿科、皮肤科等就诊人次多的科室或整形外科等自费科别，进而造成医疗科别发展和人力结构的不平衡。外科、肿瘤科等重症科室的人力不足、人才匮乏，医疗品质更难保证。^[9-11]

由此可见，一代健保采用总额支付制度来控制医疗支出的增长速度，要求医院必须控制医疗开支，但由于不能控制医疗资源使用者，即民众的就医需求，医疗资源的浪费情况严重，院方和医师为了应对巨大的医疗需求、谋求更多的利益，往往选择降低医疗服务质量。

1.2 二代健保改革目标与思路

为了解决上述问题，从2001年7月起，台湾地区“二代健保规划小组”成立，开始着手健保体系改革，力图实现收支平衡与提高医疗品质等目标。^[7]改革方案制定后，2013年1月1日正式实施。

2 二代健保筹资机制设计 2.1 筹资对象与负担比率

与大陆地区类似，台湾地区健保基金的筹资来源包括被保险人、投保单位与政府。根据被保险人的职业与收入水平，分为6类14目，设定不同的筹资比例，具体如表 1所示。这种制度设计兼顾不同群体负担能力，可以确保医保基金来源的稳定性，因此，二代健保并未对此进行大幅调整，除将罪犯新增进第4类第3目被保险人外，仍然维持原有筹资对象负担比率不变。

此外，政府负担比率由34%调至不得少于36%(此处指整体保费的负担比率)，强化了政府职责，减轻了雇主与保险对象的保费负担。

2.2 筹资范围及比例

为提升健保制度公平性，二代健保法案中扩大了保险费征收范围，将其分为一般保险费和补充保险费。针对第一至四类及第六类保险对象，额外征收非薪资收入所得的部分费用作为补充保险费 (表 2)。

以上为个人的缴费标准，对于投保单位即雇主来说，以雇主每个月支付的总薪资支出，扣除员工的总月薪投保金额后的余额乘以保险费率，即为雇主需付的“补充保险费”。

对雇主征收补充保费的目的除了平衡政府、雇主和民众三方的保费负担之外，还为了减少雇主为降低健保费缴纳数目而将应付薪资转用其他名义给付的不诚实行为；不同行业或企业的薪资结构不同，此举也可以使得不同雇主之间的负担更为公平。

2.3 费率调整

台湾地区健保法规定，健保费率至少每两年精算一次，每次费率调整以五年为目标。但事实上，由于健保制度设计问题和政治因素，在一代健保实施后十五年间仅调整过1次。二代健保针对费率僵化的问题，将原先分别负责收支的两个部门“监理委员会”和“费用协定委员会”合并为“全民健康保险会”，并规定费率调整须由全民健康保险会依“收支连动，财务平衡”的原则审议，经“卫生署”转报“行政院”核定。故二代健保实施后，健保费率应较之前灵活，并根据实际情况予以调整。

二代健保实施后，台湾地区健保署将一般保险费费率定为4.91%，预计可在2016年以前保持当年度收支平衡，并有足额的安全准备。^[12]在2015年12月，台湾地区“行政院”批准了首次保险费率下调。现行一般保险费率为4.69%，补充保险费率为1.91%。民众自付的一般保费的计算公式为：①第一类到第三类保险对象：投保金额×4.69%×负担比率×(1+眷属人数)；②第六类保险对象：台湾平均保险费×负担比率×(1+眷属人数)(超过3口的以3口计算)(表 2)。

2.4 筹资机制特点

与一代健保相比，二代健保筹资方面主要特点包括：增收补充保费扩充费基，将非薪资收入纳入计费范围、强化负担公平以及促进费率的及时调整、改革僵化费率 (表 3)。

3 二代健保支付机制设计 3.1 给付范围

全民健保的医疗给付范围非常广泛，包括门诊、住院、中医、牙科、分娩、复健、居家照护、慢性病复健、检查、药剂等各个领域，被保险人在健保给付后，只需自身承担一部分医疗费用，即“部分负担”，以避免医疗资源的浪费和过度使用。^{[5, 13]}

部分负担主要包括门诊基本医疗费用、门诊药品、门诊复健与住院费用负担，分别根据医院级别、药品费用、复健疗程和住院长短来设定不同的负担比例。^[8]

除以上规定外，全民健康保险法第48条规定，保险对象因重大伤病、分娩及于山地离岛地区就医时，免自行负担费用。又依同法第49条规定，低收入户成员的就医部分负担，由台湾地区社政主管机关编列预算支出。

台湾地区健保提供给付的医疗材料品项足够使用。对于具有改善现有品项的某些功能、但价格较原给付类似产品昂贵数倍的新医疗材料，考虑到医疗基金有限，不能列入健保给付；对此，台湾地区健保署对该类品项给予自付差额。例如，健保给付范围传统的金属血管支架，若患者想使用涂药血管支架，健保按血管支架价格给付，差额部分由患者自己负担。较之一代健保，二代健保对自负差额的上限做出了规定，至于适用自付差额的品项以“卫生福利部”公告者为限。

3.2 支付方式与标准

全民健保支付制度初期以按项目付费为主，同时辅之以按病种付费和按日付费；之后开始逐步推进总额预付^[1]，具体做法是：首先制定全岛医疗保险费用的总额限制，然后对医疗机构提供的诊疗项目制定支付价格 (支付点数)，健保署根据医疗保险基金总额和医疗机构提供服务的“点数”计算每“点”的支付金额，再根据每个医疗机构服务的“点数”核算应得到的报酬。^[12]总体而言，二代健保的支付制度是多元支付，在各医疗机构的总额下，以按项目付费为主^{[1, 14]}，辅以按病种付费、按人头付费和按病种付费。

3.2.1 按病种付费-DRGs

按价值付费是台湾地区近年引进的支付方法，在2010年1月起试点，2016年3月起全面实施。按价值付费即诊断关联群 (Diagnosis Related Groups，DRGs)，也叫作按病种付费，作为一种打包式的给付方法，针对住院病人，把同一类疾病、治疗方法类似、资源耗用相当的，列入同一个DRG群组中，再依年龄、性别、有无合并症或并发症、出院状况等细分组，并参考过去的医疗费用，计算未来应给付的医院治疗费用^[15]，依据获取的资料评估出一定数额的给付点值。目前台湾地区共有164项DRGs项目。希望通过施行DRGs，促进医疗机构加强临床路径管理，使治疗流程标准化，提高医疗照护的品质和效率。以常见的阑尾炎手术为例，若病人术后没有发生感染，4天出院；若病人在术后不幸发生感染，造成发烧或其他问题，必须住院治疗7天才能出院。虽然两种情况下病人治疗路径与用药均不同，但因属于相同的DRG，所以健保署给付相同的点值。^[16]

为避免DRGs导致医院推诿重症病人、提前出院，重症如癌症、罕见病等被排除在DRGs范围外。此外，健保实际支付给医院的价格还有其他加成，例如医院层级加成，儿童加成和山地岛民加成等，当医院收治的患者为儿童、山地岛民等时，给予治疗所得点数将相应加成提高。健保署亦监控医院相关指标，如患者出院后重复入院比例、再回来急诊的比例等，以观察病人是否被迫提早出院，通过此类方式预防医院推诿病人。^{[10, 12]}

3.2.2 医疗服务和药品的给付项目及支付标准

在二代健保以前，新药、特殊材料及新服务没有统一的收载、审查流程和审查原则，经常导致决策过程不明确、不透明，决策结果不够权威甚至受到质疑。在修订后的健保法中，对新增或修改给付项目和支付标准的程序进行了改革，增加了专家咨询会议，且将卫生技术评估 (Health Technology Assessment, HTA) 作为新技术是否纳入医保的决策依据。HTA项目由健保署委托财团法人医药品查验中心设立的医药科技评估组进行。评估内容包括疗效和安全性比较，外国给付现状和成本效益分析等。该中心作为第三方给出评估报告，交由药事小组作为决策依据。

根据相关规定^[17]，全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准专家咨询会议 (以下简称专家咨询会议) 由专业医师、医疗经济专家学者、健保署代表和其他机动成员组成；全民健康保险医疗服务给付项目及支付标准共同拟定会议 (以下简称拟定会议) 由主管、专家学者、被保险人、雇主以及保险医事服务提供者这五方的代表参与。当专家咨询会不确定是否将新的医疗服务项目纳入给付 (如药价昂贵) 时，需要进行HTA，评估报告将交由共同拟定会议研讨，决定项目最终是否纳入给付范围和支付标准 (图 1)。

对药品的决策流程与医疗服务类似，只是还需在共同拟定会议上邀请药物提供者 (无表决权) 及相关专家、病友等团体代表发表意见。^[18]此外，二代健保法还规定每年卫生福利部根据当年的审查结果修正下一年药品的给付项目和支付标准，以及时、合理的利用医疗资源，避免不必要的损失。

3.3 支付机制特点

二代健保在支付方面的特点主要如表 4所示。通过将给付项目及标准明确化，咨询公开透明化，开展HTA以确保给付的合理性，不但提高民众的参与度和支持度，还提高了健保署的服务购买效率，对维持健保财务平衡具有积极作用。

4 二代健保实施的效果

台湾地区将全民健保定位为社会保险，而非社会福利，具有“公平性”、“社会连带责任”和“量能付费”的特性。为了解决一代健保的财务危机等相关问题，二代健保改善组织结构，建立收支联动，维护财务平衡；改进保费计算方式，扩充费基，充裕健保财务收入，落实量能付费，强化负担公平；改善组织结构和人员组成、审议方式及标准，引入HTA，将支付标准明确化、专业化；进一步改进和推广一代健保期间行之有效的制度和计划 (如总额预付制、DRGs支付制度等)，提高政府财务责任，在避免医疗资源浪费的同时努力提高医疗效率和质量。

4.1 医保控费效果

总额预付制度实施以来，除去人口老龄化和通货膨胀等客观因素以外，对控制全民健保支出增长率和卫生总费用的增长起到了较好作用：1996-1998年台湾地区卫生总费用年均增长率为9.34%，1999-2011年仅为4.74%。^[19]台湾地区全民健保2007-2015年的财务收支状况如图 4所示。2007-2009年度均收不抵支，直到2010年起重新开始收支平衡，财务赤字缓解。2013-2015年二代健保实施期间，保险给付每年增长平稳 (分别为4.52%，3.19 %和3.98%)，累计结余稳中有升，至2015年底增至2 310亿元新台币 (图 2)。

但需要指出的是：总额控费政策只能约束医疗服务和药品的提供者，即医疗机构，却无法约束医疗资源使用者的不当行为。福利性质的医保政策使得台湾民众的医疗需求激增。对此，台湾地区全民健保法在防止浪费、过度使用医疗资源方面出台了不少规定，如辅导就医、加倍处罚等，但其效果如何仍有待观察。

4.2 基金结余情况

2007-2011年，健保财务的累计结余都为负数。2013年二代健保实施以来，保险给付年增长平稳，随着保费收入增加，基金累计结余稳步提高。截至2015年11月底，健保安全准备金总额达到2 222亿元新台币，折合约4.96个月的保险给付，超出《全民健康保险法》第78条所订有关安全准备总额以1至3个月保险给付为原则的规定。故在2015年12月，台湾“行政院”同意自2016年1月起，保险费率下调，也是二代健保实施以来首次费率调降。财务状况良好时费率适度调降，有效缓解了之前保费上涨、财务“开源”带来的舆论压力，也说明台湾地区健保署的收支联动机制在有效运作。

5 启示 5.1 建立以扩充保费基数为基础的多元筹资体系

在大陆地区，城镇职工医保以工资为基数计算保费，对于城镇非职工居民和农村居民，医保缴费方式为定额缴费，此外中央和地方政府财政给予相应的补贴。虽然目前大陆的医保基金不存在收不抵支的问题，但医保筹资渠道单一，财务风险集中，随着医保开始快速增长，医保基金压力不断加大；定额数目的增减缺乏科学统计的支持和长期稳定发展的机制，且非正规职业者之间的个人财富相差巨大，定额缴费也缺乏公平性。

台湾地区二代健保扩充保费的主要改革措施就是加收补充保费，强化负担公平。建议借鉴台湾地区和其他国家和地区的成熟经验，逐步将公民医保的缴费基数由单一工资或定额变为综合收入，纳入如股票分红、租赁收入等其他类型的收入，扩充医保缴费的基数，可以一定程度上缓解工薪阶层的缴费负担，提高医保筹资的公平性和可持续性。

5.2 开展总额控制下的按病种付费改革

目前，我国大陆地区已经对按项目付费为主的支付方式进行改革，开展了多种支付方式改革的试点，如按病种付费、总额控制等。“十三五”医改规划提出，到2020年全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。建议我国大陆地区参考台湾地区实施的DRGs，在总额控制的基础上，重点发展按病种付费制度，进行医保支付面的改革。但DRGs仅北京、上海等发达地区在一定范围内开展了。按国内外经验，开展按病种付费有两个前提也是两大难点：一是住院的诊断按国际疾病编码系统编码，医院按国际疾病编码 (ICD-10) 上报主要诊断和次要诊断以及手术编码 (ICD-9-CM) 的数据，但是国家目前还没有在ICD的基础上建立与国情相适应的疾病编码系统；二是需要依据发病人群、疾病严重程度、是否有并发症等特征建立疾病分组，并基于病例大数据对每个分组的医疗成本进行核算，这一过程的进行一定程度上要依赖医疗信息系统和电子病历系统的发展。未来大陆地区应借鉴台湾地区成功引入DRGs制度的经验，重点发展上述两个方面，并且实行个性化策略，区别对待危重患者，保障患者权益和医疗质量。

5.3 为医疗质量和医保报销项目制定评价标准

目前，大陆地区对医院的投入整体上偏少，医院趋利现象严重，以非临床服务为主要考核指标，未能真正把重心放到提升医疗服务水平和质量上，医保控费压力更加重了这一现状。应明确医疗控费的方向不是一味减少支出，而是优化临床治疗路径，提高资源利用效率。台湾地区推行总额预付制度，医疗机构为了控制成本，导致医疗质量下降，甚至一度出现拒收重症患者、推诿病人的现象。建议大陆地区吸取台湾地区的经验教训，制定临床服务质量评价标准，完善对医院医疗质量的评估机制，防止因控费而导致的医疗服务质量下滑。此外，牵头组建专业、公正的评估组织，在决定是否将新药、新技术纳入医保报销范围时，参考第三方提供的HTA证据，作为决策的科学依据。