卫生人力是卫生系统的核心资源^[1]，我国目前的诊疗体系被世界卫生组织认为是“以医院为中心”，人力资源大量聚集在医院系统，基层人力结构性短缺严重，卫生服务能力受限，从而影响了分级诊疗改革的进展^[2]。目前，各试点地区探索促进基层人才储备的途径，但是人才的自主下沉极为困难。劳动力供给理论表明，薪酬水平、社会地位、前期投入和社会契约等因素影响医生职业选择^[3]，在目前我国城乡二元化发展、医学教育前期成本极高的背景下，医务人员选择基层就业的意愿较低^[4]。针对这一问题，浙江省设计了“百千万人才”下基层政策，即下沉百名技术骨干帮扶基层、定向培养千名医学生基层就业、招聘万名医务人员去基层服务的政策^[5]，并自2016年开始实施。该政策保持下沉骨干在医院的人事聘用关系以保证其收入、地位，适当代偿毕业生学费以降低个人前期成本，给予薪酬、职称晋升倾斜^{[6, 7]}，因此，该政策具有一定的科学性和可行性。

政策具体内容包括：一是引导高层次卫生人才到基层开展帮扶工作。计划3年内安排百名高层次卫生人才下基层，充分发挥高层次人才的传、帮、带作用。2016年底，已有146名卫生高层次人才签订基层帮带协议。同时，补充安排业务骨干在晋升前下沉基层进行服务，形成人才持续下沉的新常态。2016年有4 500名医生在晋升前到基层，工作时间平均为4个月。二是实施千名卫生人才定向培养计划，该政策是“基层卫生人才定向培养”政策的延续。浙江省自2009年起开展农村社区医生定向培养工作，2011年发布的《浙江省卫生事业发展“十二五”规划》(浙发改规划〔2011〕1207号)将其称为“基层卫生人才定向培养”工作。该政策旨在加强医教用协同，合理培养卫生人才，满足基层对紧缺卫生人才的需求。自定向培养试点开展以来，每年招生980~1 656名，学生入校接受3~5年学习，毕业后直接进入基层医疗卫生机构服务，聘用期间参加全省统一的毕业后医师规范化培训，目前2012—2016届毕业生已进入基层工作。自2016年起，适当扩大定向培养规模，招生规模每年达1 000名以上，2016年全省实招定向培养生1 387名。三是2016—2018年招聘万名医学院校毕业生到基层工作，并落实学费代偿、工资福利、职称晋升、职业发展等激励政策，吸引更多医学人才到基层工作。2016年已经有2 500名经住院医师规范化培训的年轻医生进驻县、乡医疗卫生机构。

该政策的设计主要参考历史经验和专家意见，尚缺乏对未来效果的有效把控。而政策仿真预测是公共政策分析的重要手段之一^[8]，能够前瞻政策干预效果，减少决策失误，并提供精细化设计方案，提高决策效率。目前，许多国家重视仿真技术在政策制定中的作用，如德国建立了医疗卫生保健仿真系统^[9]，美国建立了公共卫生数据报告仿真模型^[10]，从而评估政策的价值，进行科学循证决策。由于仿真预测较为复杂，目前我国的公共决策较少获得仿真预测结果支持。本研究采用系统动力学方法(system dynamics，SD)建立分级诊疗系统模型，对“百千万人才”下基层政策进行仿真模拟，评估其未来可能影响，并为其精细化设计提供参考，为分级诊疗改革的人力资源配置调整提供借鉴。

1 资料与方法 1.1 资料来源

查阅浙江省卫生统计年鉴、浙江省卫生直报系统数据资料、浙江省医疗卫生机构基本服务目标化工作当量参考标准、PubMed、web of science、维普、万方、CNKI等数据库、世界卫生组织的工作负荷法(workload indicators of staffing need, WISN)相关技术资料，获取构建系统概念模型、逻辑模型的定性资料和诊疗系统人力资源投入、产出的定量资料。

补充收集浙江省“百千万”医学人才下基层政策相关数据资料。包括计划下沉的卫生高层次人才、定向培养基层人才、招聘毕业生人数和实际下沉人数、目前在校的定向培养学生数等。

1.2 研究方法

由于“百千万人才”下基层政策以引导医生群体下沉为主要目标，因此本研究将政策对医生缺口的影响作为研究主体，仿真其动态演化过程，评估干预效果，并对干预措施进行精细化筛选。

1.2.1 人力资源需求估算方法

(1) 分级诊疗模式下医疗卫生服务需求量的仿真估算：研究采用SD方法建立分级诊疗系统仿真模型，以分级优化后的诊疗系统为情境，估算基层卫生人力资源需求量，并计算缺口数。其中情境设置的标准为：居民基层首诊的比例为72.35%(居民就医意愿调查结果显示，此为居民基层首诊可能达到的最高比例)，居民县域内就诊达90%(分级诊疗改革设定的阶段性目标)。采用SD模型处理分级诊疗系统高阶次、非线性、多重反馈作用，主要考虑人群卫生服务发展需求、社会资源负担能力、各级医疗卫生机构间交互作用(包括患者首诊、复诊、转诊等多条途径)。采用人口发展马尔科夫模型，筛选七个方面影响浙江省人口变动重要因素，即起始人口、生育水平、生育模式、死亡模式、期望寿命、迁移水平和出生性别比预测人口发展情况，在人口学发展的基础上估算人群卫生服务需求。采用经典柯布—道格拉斯函数估算在社会可能提供的人力和非人力资源投入容量下，诊疗服务系统能够承受的最大负担量，作为系统仿真约束条件。构建城市三级医院子系统、城市二级医院和县医院子系统和基层医疗卫生机构子系统。三个子系统通过双向转诊实现系统功能的整合。患者通过首诊选择进入诊疗系统，通过复诊、转诊等不同途径进行分流，主要采用存量、流入、流出变量描述三级医疗卫生机构服务提供状况。采用浙江省2011—2015年历史数据对模型进行检验，门急诊服务量平均误差2.3%，住院服务量平均误差1.8%。在模型中设置不同情境，改变基层首诊人数比例和就诊机构分布比例，在此条件下，卫生服务需求经过首诊、复诊、转诊不同节点，得出未来分级诊疗需求量，仿真预测未来分级诊疗服务需求量。该需求量须符合生产函数估算的系统服务负荷量。

(2) 与分级诊疗相适宜的人力资源需求估计：在门诊与服务需求仿真预测的基础上，采用世界卫生组织推荐的工作负荷法(indicators of staffing need, WISN)计算基层卫生人力需求量。该方法以人群卫生服务需求为标准，对医务人员提供的服务项目进行精细化分类并折算工作当量，从而精确地计算卫生人力需求，计算公式如下^[11]：

基层门诊医生人数=基层门急诊需求人次数/(每全时门诊医生日服务人次*年有效工作日*K)

基层病房医生人数=(基层住院人次数*平均住院日)/(每全时门诊医生日服务床日*年有效工作日*K)

按照《浙江省基层医疗服务项目工作当量参考标准》，1个普通门诊工作时间为1个标准当量，耗时15分钟，包括病史询问、体格检查、病情估计、告知沟通、治疗处理、健康教育，书写门诊病历，录入健康档案。住院服务为5个当量，每天工作时间为8小时，年工作日为256天，平均住院床日为10日。^{[12, 13]}K为医生从事医疗卫生工作的时间占总工时的百分比，K=有效工作时间占比*临床工作占工作总时间比。有效工作时间应去除医生从事非卫生工作的时间，包括防保、培训、社会工作以及请假所占用的工时。文献报道有效工作时间占比为80%~90%^[13]，本研究取90%。临床工作占工作总时间比考虑了基层医生同时承担临床和公共卫生服务，因此应从工作总时间中除去公共卫生服务时间，即对医生工作当量进行加权，加权系数从文献分析中获得。采用系统检索法，对运用WISN法进行基层医疗服务与公共卫生服务工作负担估算的文献进行分析，共纳入基层医疗卫生机构267家(上海127、北京14、深圳126)^[14-16]，得到临床工作占基层总工作量比平均值66.65%。采用2011—2015年医生人数进行曲线拟合，预测自然发生条件下未来医生人数，并估算医生人数缺口。曲线拟合采用SPSS 20.0处理。

1.2.2 “百千万人才”下基层政策仿真模拟方法

(1)“百千万人才”下基层政策系统动力学模型构建。研究采用SD方法建立“百千万人才”下基层政策对医生人力资源的干预模型。以存量(level variable, L)、流量(rate variable, R)、辅助变量(auxiliary variable)、常量(constant)等对系统各变量进行描述，构建模型。政策干预的目标变量是基层卫生人力资源，系统水平变量为在岗医生人数，该水平变量受五个速率变量调节，即4个流入R变量招聘万名医生、定向培养千名人员、下沉百名骨干以及自然增长医生数，1个流出R变量即基层医生离退休、流失。引入辅助变量医生人数缺口，即在岗医生人数与目标医生人数的差距，该辅助变量作为模型的观测因子，即政策有效性判断的标准。同时，该辅助变量也是千名定向医学生培养计划速率的关键影响因素，可作为精细化制定中远期招生培养计划的参考依据。按照“百千万”人才下基层政策干预模型构建流图(图 1)。

(2) 函数设立与估计方法

存量函数：

(函数式1)

L(t)即时刻t状态的存量L值，L₀表示L初始值，R_in表示流量输入值，R_out表示流量输出值。

流量函数：

(函数式2)

R(t)表示在时刻t状态的流量/速率，DIL表示目标存量，IL(t)表示t时刻的存量，AT指调整速度

本研究中，主要存量是基层医疗卫生机构在岗医生人数，流入变量包括正在培养学生数、骨干下沉有效人数、招聘基层医生人数、自然增长医生人数等。流出变量包括离退休、流失人数等。采用“百千万人才”下基层政策现实数据进行函数估计(表 1)。

由于骨干医生对基层工作环境不适应、专科技能与全科需求存在差异，帮扶效果或受影响。因此，将帮扶效能作为敏感性分析调节点。另外，定向培养医学生违约就业可能影响到岗率，部分基层岗位吸引力低、岗位粘性差，可能影响招聘达成率，因此将到岗率和招聘达成率也作为敏感性分析调节点，分析其变化可能对政策执行造成的影响。

2 结果 2.1 基层医生需求量估算 2.1.1 卫生人力资源自然发展情况估计

按照2011—2015年浙江省卫生人力资源自然发展情况进行曲线拟合，得到变化函数y=48 476+2 570x(R²=0.928，P=0.023，y为人数，x为年份)，平均误差为1.56%。若按照自然发展，2020年基层医疗卫生机构人力资源可达74 176人(表 2)。

2.1.2 2016—2020年基层医疗卫生服务需求量和医生需求量估计

由表 3可以看出，2016—2020年基层卫生人力数量缺口持续存在，但较为稳定。

2.2 “百千万”人才下基层政策仿真结果 2.2.1 以政策推进的实际情况为情境进行仿真(情境1)

本研究中的模型按照政策实施的实际情况为基础进行仿真模拟。模型计算中已经将下沉人员数量按帮扶时间进行加权，2016年，4 500名医生在晋升前到基层工作，每人工作4个月，相当于1 500名医生工作一年的工作当量。情景1：骨干下沉工作效能为80%，定向就业履行程度为80%，1年招聘到岗率75%。定向培养学生起始数量为7 500名，包括5个年级的在校生，考虑学制3~5年，模型仿真起始年为2016年，模型起始后即有在校生毕业进入工作岗位。仿真模拟结果显示，政策干预后，基层卫生人力数量持续增加，2021年达87 979人，基层卫生人力缺口可以被填补(图 2、图 3)。

2.2.2 敏感性分析

以下情境对医生的工作效能、定向培养就业履行率和基层医生招聘达成率进行敏感性分析：

情境2：假设提高医生下沉基层的工作效能到90%，那么仿真结果显示到2020年能够比情境1增加837名医生。

情境3：定向培养的就业履行程度直接影响毕业生到岗率，对其进行敏感性分析，假设定向培养的学生100%到基层就业，2020年能够比情1增加488名医生(图 3)。

情境4：对基层医生招聘的达成率进行调节，假设能够100%招聘到基层医生，那么2020年能够比情1增加2 571名医生。

情境5：如果情境2、3、4的优化条件同时满足，那么2020年就可以填补人力资源缺口(表 4、图 4)。

3 讨论

本研究在SD模型仿真预测基层医疗服务需求的基础上，采用WISN法估算基层卫生人力资源需求量。与传统的基于人均卫生资源需求的计算方法相比，分析具有精确性与动态发展性。浙江省“百千万”人才下基层政策能够逐渐补足基层卫生人力缺口。因此该人才政策能够快速调节卫生人力资源结构，对分级诊疗改革具有推动作用。

模型仿真结果显示，目前基层卫生人力资源储备不能满足分级诊疗模式下的医生资源需求，随着时间推移，缺口持续存在。假设到2020年浙江省能够达到分级诊疗改革目标，即90%县域内就诊，那么可能基层存在约1.4万的卫生人力资源缺口。“百千万”人才下基层政策能够逐渐增加基层医生数量，按照目前的进度，有望在2021年左右填补基层卫生人力缺口。提高下沉医生的工作效能、定向培养学生的基层就业履行率和招聘达成率均能够增加基层卫生人力资源。如果医生工作效能提高到90%，定向培养和基层招聘完全达到政策原定目标，那么可能在2020年填补基层卫生人力缺口。仿真结果显示，提高下沉医生的工作效能、提高定向培养医学生的就业履行率、增加招聘达成率均能够优化改革效果，因此改革可以从这些方面进行精细化管理。目前，由于下沉的技术骨干多为专科医生，专科化技术难以满足基层持续性、整合性全科医疗服务的需求，帮、带工作效果受到限制。^{[17, 18]}因此有必要加强技术骨干下沉前的适应性培训，强化全科化、整合性服务理念，提高基层适宜技术技能，增加其开具的处方与基层药品供应的衔接性，提高对基层生活环境的适应能力。另外，建议适当调整下沉医生范围，增加全科医生下沉数量。针对定向培养人才流失的问题，需要进一步完善培养协议机制，建立履行就业义务的社会契约，适当提高毁约成本。同时，有必要适当提高基层工作薪酬待遇、明确职业发展前景，以增加岗位吸引力。^[19]在改革促进人才下沉的同时，必须加强基层卫生人力培养力度，建立合理激励机制，以保障基层卫生人才资源储备的中长期发展。

4 小结

政策仿真结果显示，基层医生缺口可能在2021年得到填补，因此基层卫生人力的调整速度尚不能满足2020年的分级诊疗改革阶段性目标的需求，因此有必要采取措施进一步促进人才政策的真正落实。如果在政策实施过程中提高工作效率和目标达成率，那么2020年卫生人力资源配置有可能能够符合分级诊疗制度的需求。