农村地区缺乏优秀的卫生人才是基层医疗卫生机构服务能力和医疗服务质量较低的主要原因之一，这限制了我国医改深入开展，也严重阻碍农村卫生事业的发展。^[1-4]《“健康中国2030”规划纲要》提出，以全科医生为重点，加强基层人才队伍建设，加大基层和偏远地区扶持力度。^[5]为解决基层卫生人力严重短缺问题，国家发展改革委和(原)卫生部等四部门于2010年颁布了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》(发改社会〔2010〕1198号)，每年为中西部省份免费培养5 000名从事全科医学的卫生人才。医学院招收农村生源，学生入学前与当地卫生行政部门签订协议，在医学院接受5年的免费医学教育后，履行合同回当地乡镇卫生院服务6年。在完成院校培养之后，2015届毕业生已经走向工作岗位。已有研究表明：医学生选择订单定向培养的主要原因是毕业后有工作、高考分数限制和免学费；各地区订单定向政策实施过程中的合约签署和工作安排方面存在很大差异；收入和工作环境是影响毕业生就业意向的主要因素。^[6]本文通过组织中西部4所院校2015届医学毕业生进行就业情况随访调查、对部分毕业学生深入访谈、小组座谈，旨在了解订单定向毕业生的就业现状，评价订单定向项目实施效果，发现实施过程中存在的问题并提出相关的政策建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究数据来源于中华医学基金会资助《订单定向医学生队列研究》项目第一次随访数据。

1.2 研究方法

本研究采取抽样调查方式，在中西部选取江西、青海和广西3个省，每个省各抽取1~2所承担国家订单定向免费医学生培养项目的医学院校，共抽取了赣南医学院、九江学院、青海大学和广西医科大学4所院校，每个院校每年抽取订单定向医学生和临床五年制医学生各1~2个班的学生建立队列。

2015年5月，项目组建立4所院校首届(2010年入学，2015年毕业)订单定向医学毕业生基线队列并完成相关调查。2016年3月—6月，通过问卷星平台完成首届订单定向医学毕业生就业情况的第一次随访调查。作为对照，项目组在进行订单定向医学毕业生调查的同时建立了临床五年制医学毕业生队列，并完成基线调查和第一次随访调查。

2015届基线队列共620人。其中，订单定向毕业生305人，回收有效随访问卷279份，有效率91.48%；临床五年制毕业生315人，回收有效随访问卷291份，有效率92.38%。

1.3 调查工具

本研究采用问卷调查和半结构化访谈提纲作为数据收集工具。

随访调查采用自制问卷，内容包括毕业生一般情况、订单定向合约履行情况、工作情况和参加住院医师规范化培训(以下简称“规培”)情况。合约履行情况包含订单定向生是否履行合约、工作地和签约地是否一致；工作情况包括订单定向毕业生是否参加工作、工作单位类型、编制、月收入、2015年7月—2016年1月之间是否更换工作；参加规培情况包括订单定向生是否参加规培、规培身份、规培期间月收入。定义“合约履行”为：订单定向医学生毕业后按照合约的要求到签约单位工作或者派出参加住院医师规范化培训。

用半结构化访谈提纲对关键知情人定性访谈，主要访谈内容是毕业就业过程和学生工作情况。访谈对象包括2015届订单定向毕业生、分管学生就业的院校领导、负责订单定向培养的卫生行政部门领导、签约乡镇卫生院院长。

1.4 分析方法

定量资料利用SPSS19.0软件进行统计分析，定性资料使用主题框架法进行转录、编码、摘录和分析，定性分析和定量分析相结合，描述首届订单定向医学毕业生的就业现状。

2 结果

本次随访调查的医学毕业生中，男性比例(52.1%)高于女性(47.9%)，年龄以24~26岁为主(82.9%)，订单定向比例(49.2%)和临床五年制比例(50.8%)基本一致(表 1)。

2.1 订单定向合约履行情况

随访调查结果显示，订单定向合约履行率较高。在279名完成随访调查的订单定向毕业生中，有277人(99.3%)履行了订单定向合约，有2人违反合约，没有到签约的乡镇卫生院工作或按照地方卫生部门要求参加规培(表 2)。

在279名完成随访调查的订单定向毕业生中，有32名(11.5%)毕业后未到签约乡镇卫生院报到，被地方卫生局直接派出去参加住院医师规范化培训，在不清楚自己是否已经落实就业的情况下在随访问卷中填写了未参加工作，其他247人填写了就业信息。

在填写就业信息的247人中，有232人(93.9%)的工作地和签约地一致。分院校来看，广西医科大学的订单定向医学生毕业后工作地和签约地一致率最高，达到98.7%，而九江学院的一致率最低，仅有83.9%(表 2)。

2.2 工作情况

订单定向毕业生和临床五年制毕业生参加工作的情况有明显差别，订单定向毕业生参加工作的比例(88.5%)明显高于临床五年制毕业生(48.5%)。分院校来看，订单定向毕业生工作的比例，青海大学最高，达到了100%，而最低的广西医科大学只有82.8%；临床五年制毕业生工作的比例，赣南医学院最高，达到58%，最低的九江学院只有30%(表 3)。

临床五年制毕业生参加工作的比例(48.5%)很低，主要原因是有一批学生本科毕业后继续攻读研究生，并没有选择参加工作。随访数据显示，临床五年制毕业生读研的比例为30.6%。定性访谈也发现，在谈到毕业计划时，为了将来更好的就业，多数临床五年制毕业生表示自己会继续读取研究生。“现在就业形势就是这个样子，不考研竞争不过那些高学历的”，“老师说想去好点的三甲医院最好拿到硕士以上”(广西医科大学五年级临床班毕业生)。

表 4显示，订单定向毕业生和临床五年制毕业生就业工作单位类型差异较大。毕业后到乡镇卫生院工作的订单定向毕业生比例(90.7%)明显高于临床五年制毕业生(2.8%)。绝大多数的临床五年制毕业生会选择到县级及以上公立医院工作，这一比例达87.2%。定性访谈结果显示，医学毕业生不愿意到乡镇卫生院工作的原因包括：工资低、职业发展前景不好、工作环境差、子女发展受限。

分院校来看，九江学院的订单定向毕业生毕业后到乡镇卫生院工作比例最高，达100%，而最低的青海大学只有65%。赣南医学院的临床五年制毕业生选择到乡镇卫生院工作的比例尽管在4所院校中最高，也只有8.3%。选择到县级医院工作的毕业生中，赣南医学院毕业生(50%)最高，而比例最低的是青海大学(20.4%)。选择到县级以上公立医院工作的临床五年制毕业生中，广西医科大学比例(73.5%)最高，而最低的是赣南医学院(33.4%)。

有编制的订单定向毕业生的比例(84.2%)明显高于临床五年制毕业生(36.2%)。青海大学订单定向毕业生有编制的比例达到100%，比例最低的是广西医科大学(59.7%)。青海大学临床五年制毕业生工作有编制比例也是最高的(55.1%)，广西医科大学毕业生这一比例最低(9.1%)(表 5)。

随访数据显示，广西医科大学订单定向毕业生工作有编制的比例(59.7%)明显低于其他三所院校，但是从广西卫计委分管订单定向工作的人员访谈中得知，广西2015届197名订单定向毕业生中有174人(88%)已落实编制。这可能是由于：(1) 就业信息获取不畅造成部分订单定向毕业生并不清楚自己工作的实际编制待遇情况；(2) 数据统计时间节点不同造成比例差异。2015届订单定向毕业生随访是从2016年3月开始，而定性访谈是在2016年6月进行，随访时没有解决编制的订单定向毕业生有可能在2016年3—6月之间落实编制。

订单定向毕业生工作后月平均收入(2 011元)低于普通五年制学生(2 774元)。分院校来看，4所院校平均收入差距很大，青海大学毕业生的月平均收入均明显高于另外三所院校。青海省订单定向毕业生月平均收入为3 557元，而平均收入最低的广西医科大学只有1 512元；青海大学临床五年制毕业生月平均收入为3 434元，而平均收入最低的赣南医学院只有2 479元(表 6)。

青海大学订单定向毕业生人均收入明显高于其他三所院校，可能是由于：(1) 青海省订单定向毕业生的工资构成和另外两地区不同。不同地方规培政策实施情况不同，青海省订单定向毕业生工作一年后才能参加规培，江西和广西则是订单定向毕业生毕业后可以直接参加规培，所以青海省订单定向毕业生工资除了基础工资还有绩效工资，而江西和广西定向生只有基础工资。(2) 青海省地方政府通过增加财政投入增加乡镇卫生院的岗位吸引力。和江西、广西相比，青海的自然条件更加艰苦。访谈中，有老师和学生也提到了青海省大部分地区海拔高、空气稀薄，有些同学到签约地工作后不适应。

2.3 住院医师规范化培训情况

参加规培的订单定向毕业生比例(77.8%)明显高于临床五年制毕业生(43.3%)。分院校来看，九江学院的订单定向毕业生全部参加了规培，广西医科大学和赣南医学院的订单定向生规培比例也很高，均超过97%，而青海大学只有1.7%的毕业生参加了规培。临床五年制毕业生的规培情况和订单定向不一样，广西医科大学的临床五年制毕业生规培比例最高(61.6%)，青海大学最低(30.9%)(表 7)。

青海省规培政策规定，订单定向应届毕业生需按合约到签约地工作一年才能参加规培，所以随访时该省订单定向毕业生按照规定还在签约地工作。

从参加规培的身份来看，绝大多数订单定向毕业生都是以单位人身份参加规培，这一比例达95.9%，而临床五年制毕业生只有34.1%以单位人身份参加规培(表 8)。有相当比例(39.7%)的临床五年制毕业生以研究生身份参加规培。

表 9显示，订单定向毕业生的规培期间平均月收入为2 023元，高于临床五年制毕业生的1 689元，订单定向毕业生规培期间平均月收入略高于临床五年制毕业生。分院校来看，订单定向毕业生规培期间平均月收入最高的是广西医科大学毕业生，平均月收入为2 489元，最低的是九江学院毕业生，只有1 588元。临床五年制毕业生规培期间平均月收入较高的是青海大学和九江学院，在1 950元左右，最低的是赣南医学院，只有1 119元。

3 讨论 3.1 首届订单定向毕业生就业状况良好

绝大多数订单定向医学毕业生已经顺利毕业，到签约地乡镇卫生院工作或者按照地方卫生部门要求参加规培，只有极个别毕业生违反合约没有到签约单位报到。和其他国家为农村地区定向培养卫生人才的项目产生的效果基本一致。日本自治医科大学从1972年开始农村医学生定向培养项目，截至2006年，97%的毕业生已经或者正在完成合约，合约完成后仍有50%的毕业生继续在农村地区工作。^[7-10]美国则采取了医生短缺地区计划(Physician Shortage Area Program)等项目为农村地区培养医生，^[11-12]毕业后选择在农村地区工作的PSAP项目毕业生5年后依然在农村工作的比例为94%^[13-14]。

3.2 首届订单定向毕业生就业工作进展缓慢

首届订单定向毕业生就业工作进展缓慢，主要表现在以下两个方面：一是就业接转时间晚。定性访谈资料发现，订单定向毕业生6月份毕业离开学校后到当地卫生行政部门报到，有一部分地方卫生局还没有接到上级关于定向生就业接转的文件，就业接转流程不清楚，未能及时落实订单定向生的就业，大部分毕业生到2015年10月份才签订工作协议，有些地方卫生局在未解决毕业生工作的情况下将其派遣出去参加规培，这些学生并不知晓自己的真实就业情况，以社会人身份和医院签署了规培协议，参加规培。二是编制和待遇未及时完全落实。按照订单定向政策文件，参加订单定向医学生培养项目的学生毕业后参加工作有编制保证和一定的待遇水平。但随访发现，订单定向毕业生明确自己工作有编制的仅为84.2%，而且不同省份的编制落实情况差别非常大，青海大学订单定向生编制落率实达到了100%，而广西医科大学还不到60%。有些毕业生填写的工作月收入为0，定性访谈也发现一些学生谈到自己已经入职工作了几个月却没有工资。这都反映出一些地方订单定向培养项目没有及时落实编制和待遇。

订单定向毕业生非常重视编制和待遇，而订单定向落实就业缓慢造成不少同学编制和待遇无法保障，造成订单定向毕业生产生不满情绪，甚至个别毕业生产生违约的想法。已有研究表明，收入和工作环境是影响订单定向毕业生就业意向的主要因素。^[6]由于2015届订单定向毕业生中只有2人违约，分析订单定向毕业生爽约原因资料尚不充分，但是解决好订单定向毕业生的编制、待遇，改善其工作环境将对订单定向合约的履行至关重要，必须引起相关部门的重视。

部门合作效率低，就业结转程序不明确是造成就业工作进展缓慢的主要原因。订单定向毕业生编制和待遇需要卫生、财政、人社、编办多个部门来共同协商解决，不同部门的意见不一致的情况时常发生，形成统一意见的过程耗时耗力。各部门之间缺少统筹协调，部门沟通不畅，关于订单定向医学毕业生就业接转的政策性文件出台晚。订单定向医学毕业生到签约乡镇卫生院工作，应该按照什么流程完成入职，并没有明确规定。地方卫生行政部门缺少上级部门的具体政策文件，无法及时安排订单定向毕业生就业。

3.3 住院医师规范化培训对订单定向政策的影响

定性访谈发现，定向毕业生认为规培可以提高临床诊疗能力，有利于将来的职业晋升，非常愿意参加规培。随访结果也反映出订单定向医学生参加规培的比例明显高于临床五年制医学生。但是，住院医生规范化培训制度在不同省份的实施情况差别很大，广西的规培政策落实的较好，订单定向和临床五年制毕业生的规培比例均是4所院校中最高的；而青海省2015级订单定向毕业生几乎都没有参加规培，临床五年制毕业生参加规培的比例也比较低。青海省从2016年开始招收全科医学方向毕业生参加住院医师规范化培训，2015届毕业生至2016年才有资格报名参加住院医师规范化培训。

对订单定向毕业生而言，住院医师规范化培训推迟了订单定向毕业生到签约地服务的时间，在规培的3年计入6年服务期的前提下，规培对订单定向毕业生完成服务期将产生有利影响。通过规培，毕业生不仅可以提高自己的临床知识水平和业务能力，同时如果规培期计入服务期，在乡镇卫生院服务的年限将减少3年，服务期时间大大减少。而青海省出台政策明确规定规培期不计入服务期。

但是，对签约工作单位来说，规培3年计入6年订单定向服务期意味着订单定向生在乡镇卫生院工作3年，却需要给订单定向毕业生发放6年的工资。不少乡镇卫生院院长对规培3年计入6年订单定向服务期表示不满，他们表示这样做将会增大乡镇卫生院的负担，不利于卫生院的长久发展。

规培政策是在订单定向政策之后出台的，在订单定向合同中没有针对规培的要求，订单定向医学毕业生何时参加规培？规培3年是否纳入6年服务期？各地应该在充分协商的基础上，制定出合情合理合法的政策。

4 结论和建议

总体来看，首届订单定向医学毕业生就业比较顺利，绝大多数毕业生已经履行合约到乡镇卫生院工作或是参加住院医师规范化培训，但是，订单定向项目执行过程中也出现了订单定向毕业生就业接转工作缓慢等问题，尤其是订单定向毕业生非常关注的工作编制和待遇问题，有些省份工作落实较为滞后。订单定向和规培之间存在一定冲突，将规培的3年计入6年订单定向服务期的做法可提高订单定向毕业生履行合约的积极性，但是这意味着订单定向基层服务时间减少3年，不少地方卫生行政部门和乡镇卫生院不同意将规培期纳入服务期。建议在订单定向医学生毕业前，医学院校尽早与地方卫生行政部门和人力资源与社会保障部门协调联系，及早落实医学生的就业工作。同时，必须妥当处理好规培和订单定向关系，签约地卫生行政部门、乡镇卫生院和订单定向毕业生本人要明确规培和订单定向的程序和要求。只有随着订单定向项目的深入推进，不断累积经验和改进工作，才能真正为农村基层培养和吸引优秀的卫生人才，提高基层卫生服务的质量，进而助推分级诊疗等医改政策的实施。