偏远农村地区合格医务人员的缺乏在不同国家存在，我国的问题更为严重。我国城乡卫生人力资源分布严重不均，基层卫生人员仅占全国卫生技术人员的1/3，却要为占全国总人数2/3的农村人口提供卫生服务。^[1]数据显示，我国城镇和农村每千人口卫生技术人员数之比为2.57:1，每千人口执业(助理)医师数之比为2.34:1，每千人口注册护士数之比更是高达3.28:1。^[2]我国基层农村卫生人才队伍呈现出数量不足、学历不高、专业知识缺乏、实际操作技能掌握不牢固、流失率高等特点。^[3]以上问题已经成为制约我国基层农村医疗卫生服务体系完善发展的重要因素。

为改善基层医疗卫生机构的人才结构，为农村地区的乡镇卫生院及村卫生室培养一批高质量的全科医学人才，国家发展改革委、原卫生部、教育部等五部委于2010年在全国范围内发布了农村订单定向医学生免费培养计划。2010—2015年，中西部各省共招收定向医学生35 777名，总体来说超额完成了国家计划招生人数(31 995)。^[3]该项政策在招生数量方面超额完成目标，但研究发现政策执行过程中存在定向医学生的合同签署工作难以完成，学习动力不足，毕业后工作落实率不高等问题。^[4]本研究对我国东中西部16个省份2016年农村订单定向医学生免费培养计划政策进行了分析和梳理，发现存在的主要问题，并提出针对性建议。

1 我国部分省份订单定向医学生免费培养计划的政策内容

我国部分省份2016年农村订单定向医学生免费培养计划政策如表 1所示，呈现以下特点。一是定向医学生的招收数量由国家确定并下达给各省。按照国家政策规定，2010—2015年为中西部每个乡镇卫生院培养一名从事全科医疗的5年制临床医学本科毕业生。因此，各省六年内定向医学生招生总数由国家根据各省乡镇卫生院数量确定，而每年招生人数由各省卫生部门、财政部门和人社部门共同确定。^[3]定向医学生毕业之后，各省卫计委根据各市(县、区)卫计委上报的对卫生技术人才的需求情况对毕业生进行分配。二是各省定向医学生的招收对象均以农村生源为主；三是除了少数几所专科院校外，承担定向医学生培养任务的院校多为地方医学本科院校；四是在定向医学生招生类别方面，大部分省份只招收本科生，仅江苏、辽宁、安徽、江西、云南五省招收专科生；五是在招收专业方面，大多数省份主要针对临床医学和中医学专业进行招生，这符合农村订单定向医学生免费培养计划重点为乡镇卫生院和村卫生室培养全科医学人才的目标。江苏省除以上专业外还针对预防医学、麻醉学、针灸推拿专业招生，云南省还开设中西医临床医学、针灸推拿学等专业，部分省份、自治区针对民族医学专业进行招生。五是高等医学院校是否针对定向医学生单独编班不做强制性要求，大多数院校定向医学生被纳入普通班管理。六是定向医学毕业生的强制服务周期均为6年以上，3年规范化培训时间包含在服务周期内。

2 存在的问题 2.1 定向医学生的招收数量与基层医疗卫生机构对卫生技术人才的实际需求脱钩

目前招收人数的确定是从国家层面到基层医疗卫生机构层面的任务分配，而非根据乡镇卫生院等基层医疗卫生机构实际需要的数量进行合理配置。这种强制性的行政命令会导致定向医学生的培养数量与乡镇卫生院对卫生技术人员的需求不一致，使得定向医学毕业生后续的工作安排中面临一些问题，如一些基层医疗卫生机构对卫生技术人才的需求较多而任务分配的数量难以满足，而其中一些乡镇卫生院却对卫生技术人员的需求数量较少。因此，在进行定向医学毕业生工作安排时，这些单位可能存在不积极配合、消极应付或者推诿的现象。

2.2 以本科生为主要招生类别的定向医学生培养周期过长

农村订单定向医学生免费培养计划以本科生为主要招收类型，目的在于利用本科医学院校的优质教育资源为基层医疗卫生机构培养一批专业技术水平过硬的全科医学人才。但本科医学院校的五年在校学习时间再加上三年住院医师规范化培训时间使得定向医学生的培养周期长达8年，与普通医学生培养周期相同。过长的培养周期会增加定向医学生就业意愿发生改变继而毁约的可能性，基层医疗卫生机构的人才需求也会在计划实施前后发生较大的变化，难以在短期内解决基层医疗卫生机构人才短缺的困境。

2.3 定向医学生的培养模式缺乏针对性

定向医学生没有单独进行分班，纳入普通班进行管理。在课程设置、教学方法上与一般医学生基本相同。一些高等医学院校在制定定向医学生培养计划时，与当地卫生行政部门及对口基层医疗卫生机构缺乏沟通，没有结合当地农村环境和疾病谱做出调整，导致培养计划缺乏针对性。该培养模式下的定向医学生可能缺乏对农村常见病、多发病、传染病及地方病等疾病的基本诊疗能力。人力资源和社会保障部、国家卫生计生委等部委虽然已经将全科医学纳入高等教育体系中，但缺乏明确的培养方针和计划，相关课程体系和教材尚不规范统一，各地方高校往往根据自身情况制定培养计划，随意性较大。^[5]

2.4 定向医学毕业生与乡镇卫生院的合同签署工作难以完成

政策规定定向医学生毕业之后在基层医疗卫生机构的强制服务期至少为6年且3年规范化培训时间包含在强制服务期内。多数定向医学毕业生希望与当地乡镇卫生院等机构签订服务期为6年的就业合同而乡镇卫生院则希望定向医学生在基层的服务期能够延长。^[6]因为强制服务期扣除3年规培期后，定向医学毕业生在乡镇卫生院的实际工作时间仅为3年，且在规培期间每位定向毕业生的基本工资和五险一金需要由乡镇卫生院发放，这给乡镇卫生院增加了不少的财务压力。因此乡镇卫生院希望适当延长定向医学生的服务期，降低人才流动性，改善医院运营情况，保障院方能够收回因定向医学生规培带来的额外成本。定向医学毕业生和基层医疗卫生机构在签订就业合同时往往容易就服务期限长短问题出现分歧，从而导致合同签署工作搁置，产生定向医学生“毕业即失业”的现象。

3 政策建议 3.1 在确定定向医学生招生数量方面，将原来“由上而下”的任务分配转变为“由下而上”的按需供给

各省卫生计生委应该根据各个市(县、区)基层医疗卫生机构上报的卫生技术人才需求情况确定每年定向医学生培养数量。在定向医学生毕业之后按照各市(县、区)基层医疗卫生机构的需求进行分配，在保障定向医学毕业生就业安排的同时，满足乡镇卫生院等基层医疗卫生机构对卫生技术人才的需求，使得中央及省级财政投入真正落到实处。

3.2 针对定向医学生创新设立三年制学士学位

为了同时保障定向医学生培养质量和缩短培养周期，本文认为应该创新设立三年制学士学位，取得该学位的毕业生应该具备在农村地区提供医疗卫生服务的能力。这种三年制的学士学位在国外已经设立并开始实施。印度与我国同样面临着偏远地区卫生人才缺乏的困境，为解决这一难题，印度国家卫生部与印度医学委员会于2010年在全国范围内进行了学制为三年的农村卫生保健服务学士(Bachelors of Rural Health Care，BRHC)试点工作，旨在为偏远农村地区培养能够提供基本医疗卫生服务的非临床医生(non-physician clinicians，NPC)。在印度，NPC主要来自于农村或者郊区的学院，其培养成本通常只有普通医生的30%且培养周期与普通医生相比减少了一年。目前，约有1 500名NPC在印度农村偏远地区的公立医疗机构提供初级医疗保健服务。一些研究证明NPC与普通临床医生在岗位胜任力方面不存在差异。^[7]我国应该借鉴印度在NPC培养方面的经验和做法，在我国部分地区开展BRHC的试点工作。

3.3 创新定向医学生培养模式

教育和卫生系统需要就当地农村医疗卫生服务要求、卫生环境特点、疾病谱等地方特性加强沟通，制定符合当地卫生需求的定向医学生培养模式。优化课程设置，统筹安排基础医学课程与临床医学课程，强化实践教学环节，增加本地区常见病、多发病、传染病、地方病的诊疗防控、中医学(民族医学)常用诊疗技术和计划生育技术的教学内容，加强全科医学理念和专业素质培养，构建与农村医疗卫生工作相适应的课程体系和教学内容。同时，改革临床实践教学体系，加强基层实践教学基地建设，增加免费医学生到县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和县级公共卫生机构等基层医疗卫生机构见习、实习时间。^[8]

3.4 多措并举，吸引和留住农村卫生人才

定向医学毕业生与乡镇卫生院等机构在合同签署上的争议归根结底在于基层医疗卫生机构对卫生人才的吸引力不足。待遇水平低、工作环境差、职业发展空间不足是我国基层医疗卫生机构难以吸引和留住卫生人才的根本原因。^[9]为了让定向医学毕业生安心扎根基层，一是在服务期间应按照国家政策落实定向医学生的工资待遇，并为其提供必要的工作生活条件；二是在开展或参加各类业务培训时，优先安排定向医学生，鼓励其不断提高业务水平；三是对于在乡镇卫生院等机构工作绩效优异的定向医学生在今后职称晋升、研究生入学资格等方面给予一定的倾斜；四是对服务期满、愿意继续留在基层医疗卫生机构工作的定向医学生，所在单位要在绩效工资分配上予以适当倾斜，政府财政应该对此开支进行一定的补助；五是对服务期满的农村订单定向医学生，在城市公立医院和社区卫生服务中心公开招聘时，同等条件下优先聘用。