社会治理需要多主体承担各自责任，健康领域也不例外。世界卫生组织报告指出，公民要依靠自己来应对和解决个人和家庭的健康需求，同时做出有关自身健康行为的选择。^[1]政府需要做的是令公民明确其选择健康行为的动机，开辟公民个体参与健康治理的渠道。目前，我国学界对于健康政策领域的研究多从政策制定本身出发，强调政策的合理性和科学性，政策的实施多是“自上而下”，一定程度上忽视了公民自我健康意识的觉醒，忽视了“自下而上”公民力量的作用。^[2]本文采用社会治理视角梳理“健康中国”战略纲要的制订背景，分析我国健康服务体系存在的矛盾及挑战，提出构建“以健康为中心”的公民参与社会治理机制，并明确其实施路径，为实现“健康中国2030”战略目标提供政策建议。

1 资料与方法

本研究以“卫生政策”、“健康政策”为关键词检索相关数据库，采用文献分析法对我国建国以来健康政策的逻辑关系和治理思路进行分析。并运用个人深入访谈法，对浙江省、杭州市卫计委医政部门工作人员(3人)进行访谈，了解现阶段健康政策推进中存在的主要矛盾与困难；对社区卫生服务中心管理者及市民(3人)进行访谈，重点了解健康服务的供需双方对于国家健康政策的认知和参与健康行动的情况。在此基础上，分析当前我国健康政策在社会治理方面存在的问题，提出相应的对策。

2 我国卫生与健康政策的沿革

建国以来，我国卫生与健康政策经历了三个时期，1949—1978年是医疗卫生服务的短缺期，这一时期卫生与健康政策制定由国家主导，政府控制绝大部分卫生资源的分配。1978—2009年是医疗卫生服务的增长期。这一时期我国的卫生工作强调灵活性，国家对社会资本进入卫生领域做出初步尝试。2007年，时任卫生部部长陈竺提出“健康护小康，小康看健康”战略，将人民健康与小康社会发展目标相结合，体现了对健康认识的不断深化。2010年至今，我国卫生服务需求急剧释放，公民参与健康治理意识更加活跃。2015年10月，党的十八届五中全会以“推进健康中国建设”作为我国社会治理的新目标，将建设健康中国的规划提升到重要位置。2016年8月，在全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出了我国新时期卫生与健康工作的两大核心原则：健康融入所有政策和实现人民共建共享。此后出台的《“健康中国2030”规划纲要》核心为保障人民健康水平持续提升，将建设健康国家作为社会主义现代化建设的重要目标之一。

上述分析可以看出，历次卫生政策的制定均以医药卫生工作为主要抓手，逐渐强调市场、公民个人等主体的参与对卫生事业发展的重要性。“健康中国2030”规划纲要的正式提出，将多主体参与健康治理正式纳入政策，并将这种参与与目前世界各国普遍采取的“将健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)相结合。HiAP要求政府、企业、社会组织、个人以协同合作的方式解决复杂问题，是一项多主体、跨部门解决方案^[3]，也是社会治理层面“大健康观”的清晰体现。与其他跨部门行动类似，HiAP需要决策者在政策制定、实行和评价中关注健康及公平性的实现，取得更加有益的健康结果。^[4]

3 我国卫生与健康领域社会治理面临的主要挑战 3.1 人口老龄化趋势日益严峻

民政部《2016年社会服务发展统计公报》指出，截至2016年底，我国60岁及以上人口数量超过2.3亿人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口达1.5亿人，占总人口的10.8%^[5]，这表明我国已进入老龄化社会。预计到2035年，我国老年人口将达4亿人^[6]，失能、半失能老人数量进一步增多。老年人由于其生理、心理、社会适应能力均有所衰退，具有患病率高、患病种类多、病程长、并发症多、治疗难度高、治疗费用高等特点，致使该群体成为我国最庞大的健康脆弱群体，需要全方位的健康服务。而目前的“421”家庭结构(一对夫妻，赡养四位老人，抚养一位子女)，使得家庭中一旦出现患病老年人，影响家庭的正常生活以及劳动力人口结构的稳定。美国一项健康治理研究结果提示，美国社会之前普遍关注65岁及以上的老年人，但在人口老龄化的前提下，美国社会更致力于改善50岁以上人口的福利。而中国目前正在经历这样的阶段，所以中国应积极开展应对老龄化社会的健康治理工作。^[7]

3.2 慢性病“井喷”式发展

国家卫生计生委相关数据显示，我国目前明确诊断的慢性病患者超过2.6亿人，中国城市人口前5位死因构成为恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、损伤/中毒。^[8]世界卫生组织调查显示，慢性病的发病原因与个人生活方式、遗传、医疗条件、社会条件和气候等因素密切相关，需要针对多种因素进行防控。但一项针对我国慢性病防控多部门合作现状的研究显示，目前我国慢性病防控的多部门合作缺乏可持续性，且各部门任务分工不明确，缺乏有效的协调机制，难以满足慢性病长期防控的需要。^[9]

3.3 弱势群体因病致贫、因病返贫问题突出

国务院扶贫办调查显示，2016年全国7 000多万贫困农民中，因病致贫率达42%，涉及1 200多万家庭，其中33%是由疾病影响劳动力所致，12%是由灾难性医疗卫生支出或大额医疗费用所致^[10]，可见因病致贫、因病返贫是我国贫困人口难以脱贫的重要原因，更是农村贫困地区突出的社会问题。在我国的健康弱势群体中，农村留守老人的健康问题更为严峻，除具有一般老年人患病的共性特点外，农村留守老人还具有社交能力差、心理压力大等问题，加之收入和社会保障水平均较低，使该群体的疾病经济负担较重。此外，由于子女长期外出务工而导致其获得的家庭照护减少、农村卫生服务条件较差等原因，农村留守老人家庭因病致贫、因病返贫的问题更为突出。

我国卫生与健康领域社会治理既需要考虑健康与卫生政策的路径依赖，同时还要考虑当前以及未来较长一段时间面临的严峻挑战，主要体现在人口老龄化、慢性病防控和健康扶贫等方面。这些主要挑战决定了我国未来卫生与健康领域的治理单靠政府难以应对，应是社会治理，即在传统政府单一治理的基础上扩大到包含政府、公民和社会组织等多方力量。

4 治理理论框架下健康领域公民及其它社会主体的责任分析

“治理”是指控制、引导、操纵某事物的行动方式^[11]，随着社会学和公共管理学等领域对治理研究的深入，治理的内涵不断扩充^[12]，除包含“控制”之意外，还指对事物客观规律的把握及某项规则的科学设计。2013年11月，中共十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中首次提出创新社会治理体制^[13]，这标志着社会治理理论被引入我国制度设计，并明确了我国的社会治理是在“党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障”的总体格局下运行的中国特色社会主义社会管理^[14]。

卫生服务系统涉及到的主体众多，利益牵扯复杂，多元主体的不同利益诉求和参与社会治理欲望的强烈，使政府必须变革原有对卫生与健康事业“包办制”的社会治理模式，提高社会其他主体参与水平。习近平在2016年8月26日中央政治局会议审议《“健康中国2030”规划纲要》时指出，建设健康中国要“坚持共建共享、全民健康，坚持政府主导，动员全社会参与”。基于HiAP而提出的“健康中国2030”战略，明确将全民共建共享作为建设健康中国的基本路径，形成维护和促进健康的强大合力。基于此，本文认为，建设健康中国首先需要明确“以健康为中心”的社会治理机制责任主体及其权责定位。

4.1 公民：坚持共建共享，实现全民健康

享有可能达到的最高健康水平是每个人的基本权利。但在过去相当长的一段时间内，我国公民普遍缺少参与行政管理的主观能动性^[15]，不利于政策实行。健康自治意识的觉醒、自我健康管理能力的不断提升是发挥政策作用的必要条件。公民参与社会治理而取得显著成效的案例在社会治理的其他领域较多，如2013年浙江省提出的“五水共治”工程。而公民参与健康中国建设有两个层面，宏观层面来说，政府需要保证有关政策的实施充分考虑到公民诉求，调动公民的积极性。微观层面来说，需要开发居民的健康自我管理能力。后者是健康自我管理小组，其社会意义不仅在于管理健康，也提供了一种动员全民参与、推进社区自治的手段。^[16]

4.2 政府：明确权责边界，保障HiAP顺利实施

公共物品的供给存在市场失灵和政府失灵问题。前者是市场在无政府管制状况下由于部分物品外部性较强、信息不对称、收入不平等等原因，影响市场对资源的有效配置；后者指是政府在解决市场失灵时，对社会生活进行干预的过程中由于其自身的局限性而产生的新的缺陷，进而使得政府决策失效或公共物品供给低效率。与健康相关的服务及产品多属于公共物品或准公共物品，如何将政府失灵和市场失灵的风险降到最低，需要政府明晰其治理的权责边界。社会整体利益的最大化是社会治理的目的^[17]，基于《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出的健康中国建设总目标进行权衡，以实现政府“有所为有所不为”。在健康中国的建设中，政府既要避免不作为或过度干预而导致的多主体之间矛盾难以协调，又要承担动员社会资源、协同组织保障的任务。因此，政府的定位在于“主导”与“协调”，“主导”不是“包办”，“协调”也不是“取代”，而是扮演好制度供给、引导协调、法律监督的角色。

4.3 市场：鼓励社会资本参与卫生服务体系建设

竞争机制和价格信息使市场在资源配置中占据优势地位，尤其是在资源配置的效率方面。2013年发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)提出“放宽市场准入，鼓励社会资本进入健康服务业”，《“健康中国2030”规划纲要》提出“充分发挥市场机制作用”^[18]，市场在健康资源配置中的地位越来越受到重视。目前社会办医政策就是放低民间资本进入医疗卫生领域的准入门槛，增加资源供给，引入竞争机制，弥补政府管制时代效率低下、资源浪费等制度设计的缺陷。此外，引导市场参与卫生服务体系建设，在公立资源比较丰富的地区，鼓励社会资本通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等途径，采取政府和社会资本合作(PPP)等方式，参与医疗、养老、体育健身设施建设和公立机构改革，满足一些对卫生服务有更高需求的居民，增加市场主体的参与度和话语权，使“看得见的手”和“看不见的手”发挥协同作用。

4.4 非政府组织：弥补政府与市场同时失灵的缺陷

如何有效解决卫生服务中公共物品有效供给的问题促进了卫生领域非政府组织(Non-Governmental Organizations，NGOs)的发展。在市场与政府同时失灵的情况下，凭借公益互助精神解决问题，是满足人们多样性的卫生服务和健康促进需求的一种办法。在构建“以健康为中心”的社会治理机制中，不同类型的NGO发挥了重大作用。如成立于2012年的中国健康促进基金会，以健康管理与健康促进为重点募集资金，目前已成立50余项专项资金以协助政府开展健康促进活动。2015年，由中国健康促进基金会、中国老年保健医学研究会和全国脑血管病防治研究办公室联合发起的“脑卒中早期预警与脑血管健康管理项目”正式启动，该项目在动态监测脑血管功能的基础上，一方面，积极采取改善生活方式及控制危险因素等一般预防措施，另一方面，针对脑血管功能异常者，增加特定中成药强化干预等重点预防措施，即采用“一般预防”与“重点干预”双管齐下的方案防治脑血管疾病。

5 社会治理视阈下公民参与“健康中国2030”战略的对策建议 5.1 形成“以健康为中心”的共同价值观，促进公民参与治理意识觉醒

首先，健康共同价值观的推广首先需要通过公共政策彰显，依靠顶层设计而推动。《“健康中国2030”规划纲要》将加强健康教育、建设健康环境等作为主要内容予以阐述，这些目标的实现需要跨部门密切合作，把健康治理融入社会经济发展中。2012年发布的《“健康中国2020”战略研究报告》中曾提出将涉及健康的相关职能部门予以整合，或将成立国家健康委员会，改变多头管理、责权不清晰、统筹协调不力的局面。但因健康相关利益主体关系复杂，其合并不可能一次性到位，之前国家计生委和卫生部的合并也是健康领域“大部门”改革的步骤之一，其他相关部门还包括医疗保险、环境保护、体育运动等，需要逐步实现相关职能整合。

其次，健康共同价值观需要将健康教育和健康管理课程纳入学校教育中，重视和发扬祖国传统文化中关于健康的认知。健康治理作为一种复杂的社会系统工程，需要利用我国传统文化的思维方式与价值偏好，挖掘祖国传统医学中关于健康与疾病认知的内容。我国卫生工作方针强调“预防为主”，可以通过治未病思想予以强化^[19]，一是治理，即在社会治理角度如何通过政策的制定和实施以保障人民群众健康为先；二是管治，即构建健康服务模式，健康保障机制等；三是治疗，即在微观层面实现“有病治病，无病预防”。以治未病思想为代表的祖国传统医学是中华民族千年智慧的结晶，中医药“简、便、廉、验”的特点也使其在群众中具有得天独厚的优势，可在健康中国建设中发挥重大作用。基层医疗卫生服务机构是弘扬治未病文化，开展中医预防保健(治未病)服务及技术的重要阵地。^[20]

第三，健康共同价值观的形成需要弘扬法治精神，运用法治的力量构建健康保障机制。卫生法治建设的当务之急是要加快卫生法的制定与实施。我国医疗卫生行业目前尚未出台一部规范各类健康服务行为的根本法律。2017年7月1日，《中医药法》将开始实施，这是我国健康服务相关法律体系建设的重要一步，但尚不足以规范健康服务领域全部内容。健康共同价值的实现不仅需要国家法律的规制，还需要建设完备的法律法规体系。这些法律法规确立了人们与健康相关的行为底线，有助于形成健康的社会风尚。因此，必须加快推动《国民健康法》及健康事业各项单行法律、法规、部门规章制度的立法进程，把两次重要会议确定的重大原则尽快纳入法律，将保障全民健康作为我国的基本国策。

5.2 “开放式决策”扩大公民有序参与健康中国建设

社会治理理论认为，社会公益精神在大多数情况下存在，但由于信息不对称或主体不明确而不会被激发。^[21]因此，及时、有效的激发公民的社会公益精神，使其不仅意识到健康的重要性，更要引导其通过多种渠道转化为行动。一是通过公民授权参与健康中国建设。健康公共事务的民主决策，可以保证政治参与的有序性。健康本身与公民关系密切，政府需要及时搭建公民参与治理的平台，在保障有序化的前提下充分调动公益精神，靠政府职能部门难以解决的一些问题，只有公民、媒体、社区合力参与，才能推动问题的解决。二是激发公民主动参与。20世纪的“除四害”、消灭血吸虫运动等，均是依靠群众的力量，这也与2016年习近平总书记提出的我国新时期健康与卫生工作新方针中“人民共建共享”一脉相承。三是提升健康素养与健康管理能力。《2030可持续发展中的健康促进》报告强调了提高健康素养对促进赋权和公平的重要性。政府有责任通过互联网平台及各种终端对健康政策、健康行为及就医信息等知识进行广泛宣传，目前各地区、机构都在尝试开发手机APP或微信公众号，为辖区内或前来就诊的居民提供个性化的健康指导和健康教育，而居民也需要注重自身的健康素养。在健康管理能力提升中，对公民个人进行健康管理知识和技能的培训非常重要，但培训卫生服务人员以支持并促进公民的健康自我管理也同样重要，需要卫生服务人员改变以往认为自己的工作目标就是提高居民或患者对其提出建议的依从性，转向提高居民或患者通过个人的选择和尝试而做出知情决策的能力。

5.3 强调社区治理，探索建立以社区为单位的医养结合服务模式

社区治理是指各主体协同合作，有效供给社区公共物品，满足社区需求的过程与机制。在健康中国建设中，应广泛运用社区治理的模式。为应对人口老龄化和“421”家庭结构的压力，2013年至今，国家层面出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)等多个文件，鼓励探索医养结合服务模式。受经济水平、传统习俗、生活习惯等因素的影响，我国目前的养老模式仍然以居家养老为主。这就意味着在相当长的一段时间内，大部分的老年人仍然选择在家中养老。因此，医养结合服务以基层医疗卫生机构和社区老年照护机构为主要的服务提供方，搭建机构养老与居家养老的桥梁，实现资源双向流动，拓展和优化养老及健康服务内涵。医养结合服务的实施范围以社区为单位，通过社区日常照料和护理，尽可能地使被照料者的生活能力提高，最终提高其生活质量。在医养结合概念提出初期，其服务提供并未体现“以健康为中心”的理念，而仅仅是为老年人提供日常生活的支持。事实上，医养结合服务模式需要为老年人在社区范围内提供健康教育、生活照护、医疗保健康复等服务，其核心是以健康为中心，实现老有所养、老有所依、老有所乐。

2015年浙江省首个医养护一体化服务管理中心在杭州市江干区成立，医生上门对社区老年人进行护理、康复、营养和用药服务。同时，社区与大医院进行对接，对于出院后仍需要护理或康复治疗的病人，医院会介绍管理中心，进一步安排居家医疗服务。事实证明，建立完善的社区健康治理体系，有助于政府支持公民、社会组织和企业等主体统筹协调资源，发挥“1+1＞2”的作用，在社区层面落实健康共同价值观。

5.4 构建健康中国建设的协调与保障机制

首先，政府要调整角色定位，以权力制衡为中心，“管好该管的，退出不该管的”，多方增进与社会组织及公民的互动，注重各方利益的实现，加强综合治理的合力。重视有效沟通，在各主体之间建立常态化的信息交流机制，这一机制包括整合网站、微信公众号、微博、电子邮箱等多元沟通平台，以克服“上有政策，下有对策”的政策落实障碍。

其次，引入社会资本参与健康中国建设。2013年发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》国发〔2013〕40号)明确提出，到2020年，我国健康服务业总规模达到8万亿元以上。政府应基于人群需要、疾病负担、人口分布、日常服务需求和健康状况等因素来制订细分产业的建设规划，并引入社会资本，以法规形式来支持规划和治理的安排，确保社会资本引入得到切实贯彻和执行。“互联网+”的时代已经到来，移动健康产品和医药电商企业成为互联网服务与健康产业结合的典型代表，应在利用互联网技术的时候更多考虑如何做到“以健康为中心”。

建立基于持续质量改进的健康服务质量评估机制。当前，建立健康政策是否有效落实的评估机制的难点在于缺乏科学的评估体系以反映真实绩效。国际上，经合组织国家利用卫生服务的过程及结果指标来评估健康政策的实施效果。因此，在推进“以健康为中心”的多主体协同治理机制建立时，需要特别设立制度设计是否合理的指标。在取得量化数据后，如何应用于健康政策的评估，每一部门都需要寻找到一套适宜的指标。卫生服务过程质量的不断变化也体现在结局的改变中，因卫生服务模式的变化而致使人群健康水平发生变化是结果评估的核心要素，也是评估“以健康为中心”服务模式绩效至关重要的内容。此外，鉴于健康治理活动中存在部分无法量化的内容，建议在大型的健康治理项目运行中设立第三方的独立评估机制，从政策的全面性、信息传递的时效性、统计数据的精确性等方面进行评估。

6 小结

对社会治理的协同性认识不足、忽视非卫生部门共同治理是当前我国卫生政策面临的一个重要问题。把健康融入所有政策(HiAP)是新时期我国卫生政策的重大变革。落实“健康中国2030”战略这一跨部门解决方案，需要开辟公民参与健康治理的渠道，探索建立医养结合服务模式，积极推进社会资本多维度参与健康中国建设。在完善社会保障体系建设，实现社会政策托底的基础上，如何激发健康管理各方主体的积极性，是下一步研究的重点。