经过长期发展，我国医疗服务体系已经逐步转向分权化、向社会办医开放的体系。^[1]2000年8月，国家出台了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，明确对不同经营性质机构进行分类管理^[2]，社会资本的投资规模开始不断加大。尤其是2009年以后，为了缓解医疗服务供需矛盾，满足多层次服务需求，中央政府出台了一系列鼓励社会办医发展的政策，进一步明确了支持社会力量参与医疗卫生服务提供的政策导向。2015年国务院发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》进一步提出：“社会办医院是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，是满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的有效途径。”^[3]

这些政策的出台，确定了社会办医在医疗服务体系中的地位，使其进入了快速发展阶段，并推动我国医疗服务体系在结构上发生重要变化。20世纪90年代，医疗服务体系以公立医疗机构占绝对主体地位，社会办医院只占全国医院总数的3%左右，2005年上升到17%。2010年全国社会办医院有7 068家，占全国医院总数的33.8%。^[4]2015年以后，国家多项政策要求在医疗卫生服务领域中逐步提高社会办医比重^[5]，准入条件不断放宽、设置审批程序大幅简化，促进了社会办医的发展，机构数量猛增到14 543家，占全国医院总数比例上升到52.7%，首次超过了公立医院^[6]。与社会办医机构数量的快速发展相比，社会办医在管理和运行方面的政策还相对滞后，存在不合理、不完善的现象。既往研究指出，社会办医的政策体系不完善，在核心概念、政策衔接以及关键政策的制定方面亟待改进^[7]，也有研究提出社会办医机构在人力引入、筹资渠道、公平竞争等方面存在政策瓶颈^[8]。在此基础上，本文进一步深入分析社会办医面临的政策问题，并结合典型国家和地区的经验，提出完善政策的建议。

1 社会办医存在的主要政策问题 1.1 概念不清晰、划分标准不统一

社会办医缺乏明确的概念定义和统计划分标准。在国家权威机构出版的统计数据和政策文件中，同时出现了四种不同的称谓和划分标准，包括：(1)《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》中使用“民营医院”的概念^[9]，规定民营医院指经济类型为国有和集体以外的医院，包括联营、股份合作、私营、台港澳投资和外国投资等医院。(2)《中国卫生和计划生育年鉴(2015卷)》中，则按注册类型将联营、私营医院划分为“非公立医院”^[10]。(3) 同样在上述年鉴中，也可按主办单位将医院划分为三类，即政府办、社会办和个人办，其中规定“社会办医”是指“企业、事业单位、社会团体和其他社会组织举办的医疗卫生机构”。(4) 国务院办公厅印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》(国办发〔2015〕14号)中，也使用了“社会办医”的提法，其涵盖的机构范围则与《中国卫生和计划生育统计年鉴》中的“民营医院”一致，即将政府、军队、国有和集体企事业单位等举办的医院称为公立医院，其他均为社会办医。

社会办医缺乏明确、统一的划分标准，一方面影响了社会办医相关统计数据的准确性和连续性，另一方面也导致在相关政策中，政策对象、调整范围，甚至鼓励方向的模糊和混淆。

1.2 非营利机构产权属性不明确

按照《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的规定，我国的医疗机构分为营利性和非营利性^[11]。营利性医疗机构按照“谁出资、谁所有”的原则，产权清晰，法律体系完善。非营利性机构的根本性质、经营行为的规定则散见在法律层级较低的规范性文件中，且表述较为模糊，仅有涉及其机构性质的政策表述是在《民间非营利组织会计制度》(财会〔2004〕7号)中所规定的^[12]“该组织不以营利为宗旨和目的”。以及财政部、国家税务总局《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》中提出“投入人对投入该组织的财产不保留或者享有任何财产权利”^[13]。前者针对机构的会计制度，后者则仅限于免税的资格认定。可见，在政策内容上，缺乏对非营利性质界定，在政策程序上缺乏审核机制，不能充分考察非营利性医疗机构的举办意愿。这直接导致对非营利性机构的产权归属和投资回报等政策的认识不一致。

2013年温州市《关于非营利性民办医疗机构财务监管实施办法(试行)》^[14]中提出“在年度收支有结余的前提下，非营利性非公立医疗机构可提取一定比例用于奖励举办者，年奖励金额按不超过举办者累积出资额为基数的银行一年期贷款基准利率2倍利息额计算；经依法清算后，可对举办者给予一次性奖励，奖励总额不超过资产增值部分10%的奖励。”这就在事实上给予了非营利性社会办医机构投资回报和分红政策。对此，学术界则普遍不予赞同，认为不得分红、不得随意撤资等管理方式是其基本属性决定的，突破了这些管理条件，就等于突破了非营利性的设立基础^[15-16]，但地方出于鼓励和引导社会资金举办非营利性医疗机构的现实需求，往往主动放开出资人回报限制，也有选择通过奖励、返还等形式，保障其投资回报。同年，云南省人大审议通过《云南省医疗机构管理条例》^[17]，其中也规定“出资人可以从办医结余中取得合理回报”，江西、海南等省也相继出台了类似规定^{[18, 19]}。

在产权归属上，温州市明确提出“保护非营利性民办医疗机构的法人财产权”，并在其颁布的《关于明确非营利性民办医疗机构法人财产权的实施办法(试行)》中规定，“社会资本所举办的非营利性医疗机构依法对其资产享有占有、使用、收益以及处分的权利”，“非营利性民办医疗机构的资产依法受保护，任何单位和个人不得非法截留、挪用或侵占”。^[20]可见，非营利性社会办医财产处置和归属认识的不统一，已经逐渐从实践中上升到政策上，导致了理论和现实之间的矛盾。^[21]

1.3 管理手段出现断层

一直以来，行政审批、区域规划在社会办医的设置和运行管理中，发挥着重要的作用，是最有效的管理手段。但行政审批制度缺乏有效的法律规范，审批、规划在执行过程中主观随意性大、程序不透明等问题越来越突出，已经成为体制性障碍，常被诟病为限制社会办医准入和发展的“玻璃门”。随着行政审批制度改革，社会办医相关的审批环节已经大大缩减，不少地方也正在尝试逐步取消对社会办医的规划限制。如2014年8月重庆市人大通过《重庆市医疗机构管理条例》^[22]，第十条规定“社会资本申请设置三级综合医院、二级以上专科医院、中医医疗机构、康复医院、护理院、以及符合法定条件的执业医师申请诊所，符合医疗机构基本标准的，市、区(县)卫生计生主管部门应当按照程序予以审批”，这就在事实上取消了社会办医的规划限制。《全国医疗卫生服务体系规划纲要》也取消了对诊所等机构的规划要求。在传统的社会办医管理手段逐步削弱的同时，新的管理手段尚未建立。区域规划如何更好的发挥合理配置资源的作用，取消行政审批后，什么制度能够更有效的规范社会办医医疗行为、调动服务积极性，这些问题尚未解决。

1.4 经营行为缺乏有效监管

目前，社会办医的日常监管主要是由卫生行政主管部门开展的对医疗服务质量、安全的监督。而在经营行为上，则缺乏有效监管。在《民办非企业单位登记管理暂行条例》(国务院令第251号)^[23]中提到“民办非企业单位不得从事营利性经营活动”，而对于如何界定经营活动、由什么部门进行监管等则都没有具体规定。违反规定开展了经营活动的机构，财政部、国家税务总局在《关于非营利性组织免税资格认定管理有关问题的通知》(财税〔2009〕123号)^[24]中规定：“通过关联交易或非关联交易和服务活动，变相转移、隐匿、分配该组织财产的，取消其享受免税优惠的资格”。现实中，部分非营利医疗机构以追求经济回报作为经营目标，通过关联交易、资本运作等方式变相转移和分配利润。这些行为具有很强的隐蔽性，最典型的是非营利医疗机构的举办者或投资人通过成立营利性的投资公司，把非营利医疗机构的利润转移出去，再分配给举办者或投资人。^[25]即使如此，从政策上看也仅能够取消其免税资格，而无法取消其非营利性资质或予以更多处罚。

2 典型国家和地区的经验和做法

社会办医疗机构在其他国家和地区的医疗服务体系中广泛存在。公共资源的稀缺性、健康需求的多样性等特性决定了公立医疗机构不可能单独承担起医疗服务体系的完整功能。公立医疗机构需要与其他类型机构共同组成多层次的服务体系，以此来满足居民的医疗服务多样化需求。如法国非公立医疗机构的服务量占到整个卫生体系的30%，德国占到60%，美国和韩国则占到75%和90%以上，社会办医院在构成各国医疗服务体系中发挥了不可或缺的作用。^[26]在制定社会办医相关政策和法律上，典型国家和地区的经验值得借鉴。

2.1 按照举办主体和权属划分不同类型机构

社会办医的划分和界定既可以按照权属划分，也可以根据其特征要素进行界定。日本和我国台湾地区根据医疗机构举办主体和权属进行划分。^[30]台湾地区《医疗法》^[27]中，开宗明义的规定“本法所称公立医疗机构，系指由政府机关、公营事业机构或公立学校所设立之医疗机构”、“本法所称私立医疗机构，系指由医师设立之医疗机构”、“本法所称医疗法人，包括医疗财团法人及医疗社团法人”、“本法所称医疗财团法人，系指以从事医疗事业办理医疗机构为目的，由捐助人捐助一定财产，经中央主管机关许可并向法院登记之财团法人。本法所称医疗社团法人，系指以从事医疗事业办理医疗机构为目的，经中央主管机关许可登记之社团法人。”台湾公立医疗机构包括“卫生福利部”、“教育部”、“国防部”和“国军退除役官兵辅导委员会”等所属医院，以及直辖市、县政府所属医院等；私立医疗机构包括财团法人和社团法人举办的医疗法人。在日本，根据医疗机构产权归属可将医疗机构大致分为国立、公立和私立3类，而社会办医即是指其中的私立医疗机构，私立医疗机构又可进一步分为社团或财团办医疗机构和私人办医疗机构。^[28]以举办主体为标准界定社会办医的优势在于，举办者能够较为清晰地对号入座，确定机构的性质，缺点是前瞻性稍差，对新型机构或不同性质机构合作举办的机构则仍存在界定不清的可能。

除了区别举办主体外，在美国等国家则更注重经营性质的区分。美国设立非营利性医院需要满足以下两点：一是组织要求(organizational test)，也称禁止分配的限制(misdistribution constraint)，即不得向任何人分配非营利性医院的利润，出资人不得保留任何利益索取权，非营利性医院也不得使任何关联方(包括医生和管理层)获利；二是运营要求(operational test)，即非营利性医院只能以慈善为目的开展活动。除要满足上述标准外，还有一个社会标准来区别非营利性医疗机构和营利性医疗机构：非营利性医疗机构不能拒绝任何病人，包括无力支付医疗费的病人；而营利性医疗机构不能拒绝在医疗紧急状态下的任何病人，但可以拒绝非紧急状态下无支付能力的病人。^[29]明确机构特征和经营条件的优点在于，在机构举办之初，举办者对其产权责任、经营方式等都有明确的了解，不存在“打擦边球”和后续政策不一致的情况。

2.2 明确产权归属及其资产处置

产权制度是影响机构行为的最主要因素，只要出资人具备资产处置权和收益分配权, 就意味着投资者可以通过分配收益和出售资产而获益。明确产权归属和资产处置，是各国和地区社会办医法律政策的核心内容。对非营利性医疗机构，国际上普遍的规定是：“剩余资产由社会管理部门处置，出资者无权自行处置”，即非营利性机构一旦成立，出资人就丧失了资产处置权。^[30]日本要求财团医疗法人一旦成立，作为财团法人设立人的资金捐助人就不再享有任何正当权利以介入财团法人任何事物，财团法人对其资产有独立财产权。^[31]医疗法人财团无论其是否从事公益医疗活动，解散时的财产均不能在其出资者之间进行分配，只能归属国家、地方公共团体或类似法人。目前我国一些地方给予非营利性医疗机构出资人财产权的做法，既无法避免投资者通过转变经营性质谋取回报，也无法避免投资者变卖或置换资产。这种做法，虽然短期内可以吸引出资人举办非营利性医疗机构，但从长期看，其非营利性和公益性难以得到保障。

2.3 严格限制非营利性医疗机构取得投资回报

各国和地区对非营利性机构不得取得投资回报的规定高度一致且十分严格。非营利性机构成立后，捐赠人没有权利对捐赠后的资金进行支配或要求退出捐款，但对资金使用有监督权，甚至可以联合其他捐赠者要求注册会计师对非营利性医疗机构的账目进行审计。^[32]美国许多基金会的资金来源是以信托形式进入。公益信托的一个重要理念是信托财产的独立性，即信托一旦成立，信托财产就从委托人、受托人以及受益人的自有财产中分离出来，成为独立运作的财产，紧紧服从于信托目的。^[33]可见，不得分红、限制资产抵押、不得随意撤资等是非营利性医疗机构的基本性质，也是非营利性社会办医政策坚持的基本原则之一。

2.4 发挥规划和医疗保险的引导作用

很多国家和地区对医疗机构设置规划都有不同程度的规定。在德国，任何人都可以开办医院，但审批严格。各联邦根据自身的医疗服务需求制定相应的“医院计划”，凡进入该计划的医院可申请一定量的投资促进资金用于购置必要的设备和装备；若与医院计划相抵触，则投资方案不会被州主管机构接受。^[34]在美国，根据《医院财政法》规定，投资商提交的投资方案必须为相关联邦州所接受。根据联邦《医院筹资法》规定，全国每个地区都要制定本地区的医院发展规划，明确医院服务发展的优先顺序。^[35]在台湾地区，医疗主管机关会统筹规划公私立医疗机构及人力合理分布，划分医疗区域，建立分级医疗制度，对医疗资源缺乏的区域，奖励民间设立医疗机构、护理机构，并规定一定规模以上医院的设立或扩大规模，应报由主管机关核准，对于医疗设施过剩区域，主管机关有权限制机构设立或扩大。^[36]

医疗保险是很多国家和地区社会办医机构的主要筹资渠道。医保的基本功能就是购买到价格适宜、技术和质量适宜的医疗服务，机构性质和经营目的的差异，不意味着所提供服务的差异。国际上，营利性医疗机构根据其服务特性，大多首选与商业医疗保险签约，有相对稳定的服务对象，从而与非营利性机构形成较为清晰的市场划分。在德国，只有进入“计划医院”的范围，才可以接受参加法定医疗保险的患者就医^[34]，以此增加政策之间的协调性和执行效力。

2.5 严格进行日常监管

在日常监管方面，日本的都道府县知事有权对违反相关规章制度的机构，进行业务及财会审查，要求相关负责人对经营状况进行报告，或者进入该机构进行检查。若医疗法人机构不遵循相关规定，则都道府县知事可以设定期限，命令该医疗法人机构停止全部或部分业务，或劝告其解任其职员。^[31]台湾地区“医疗法”规定设置医事审议委员会，对“医疗制度、医疗技术、人体试验、医疗收费和医疗争议”等进行审议，并设置了相关的惩罚制度，如警告、罚款等，对未改善者可连续处罚。^[27]

3 调整完善我国社会办医相关政策的建议 3.1 明确社会办医的内涵和外延

从鼓励社会资本办医到鼓励社会力量办医，是改革思路的重要调整，也是重要的认识转变，鼓励社会力量办医的着力点将不只是引入资金和资本，而是动员各种人才、技术等要素参与医疗卫生领域，这更符合医疗卫生领域的发展规律和改革要求。在社会办医的概念上，应明确社会办医是指“社会力量办医”。同时，借鉴美国、日本和台湾地区的法律规定，从举办主体角度加以区分。可以采用主体列举的方法，如社会办医院，是指由公民个人、企业、事业单位、社会团体和其他社会组织举办的医疗卫生机构，也可以采用排除的方法，如社会办医，是指除政府、军队、国有和集体企事业单位等举办医院以外的，其他主体举办的医院。

我国医院类型多样，尤其是一些公立医院经过多轮改革改制后，产权形式复杂。国有企事业单位全部出资或部分出资举办的医院，地区人民政府或公立医院与社会资本合作举办新的医疗机构是否属于社会办医，是社会办医界定的难点。对此，可以考虑从明确产权所有和机构要素的角度出发。那些产权不全部归政府所有、日常运行未纳入财政预算管理的医疗机构，可直接认定为社会办医。公立医院引入社会资本的，以是否改变了产权性质作为判断依据。如社会资本以入股形式进入公立医院，产权性质发生改变，形成的混合所有制医院不再是公立医院；如社会资本参与公立医院的建设或运营，并不获取收益分成，也不具有资产处置和决策权，原有医院产权性质未发生改变，则仍为公立医院。

3.2 建立完整的非营利性医疗机构法律和政策体系

国家通过《个人独资企业法》、《合伙企业法》、《公司法》，就企业的组织形式和经营行为进行了整体立法。在医疗卫生领域，个人投资、合伙制、法人制(股份制)的营利性医疗机构无论是在机构规章制度、治理结构、利益分配、责任追究等方面都分别由上述上位法所约束。而非营利性医疗机构的产权性质、机构特性、经营规范和治理结构等问题则没有系统的规定。建立完整的非营利性医疗机构法律和政策体系，首先需要有效的上位法进行规范，建议出台《非营利性机构法》进行统领，逐步明确非营利性机构的基本性质、产权属性、资产归属和运营规范等相关政策。在此基础上，进一步阐明非营利性社会办医的基本特征、服务特点。其中，重点应明确社会办医资产归社会所有，投资人不享有资产处置和收益分配权，从产权制度设计上彻底切断出资人与医疗机构之间的利益联系。

3.3 促进医疗机构规划从限制转向指导

医疗机构设置规划是对医疗服务资源进行整体性、长期性的综合考量。如果规划过于宽松甚至没有规划，会导致进入市场的标准设置过低，容易出现以短期获益为目标的经营模式，即在一个较短时间内追求超高利润，然后迅速退出市场，造成公众利益的损失。从国际经验看，市场程度较高的国家和地区，对医疗机构的规划也必不可少。可见，要鼓励医疗卫生服务的举办主体摒弃追求短期利益的冲动而选择长期策略，慎重选择进入和退出医疗市场，就不能一味地取消规划管理手段，而要逐步将限制型规划逐步转化为指导型。针对当前医疗服务规划制定和执行中随意性、随机性、主观性大等问题，在规划编制上，应增加规划前研究，提高规划编制的科学性；在规划内容上，重点对基本医疗服务和级别高、规模大的医疗机构进行布局，减少对非基本医疗服务和小型诊所的限制；在程序上，应更加透明和公开，从而实现其对医疗资源的调节作用。

3.4 充分发挥医保的引导作用

随着很多传统的审批型管理手段逐步取消，新型管理方式应更加遵循市场规律。从国际经验来看，未来医保制度将在规范医疗行为、促进竞争方面发挥更大的作用。医保机构作为医疗服务的购买者，在选择定点机构时，不应受到举办主体和经营性质的限制，而是对医疗服务的质量、内容和价格进行比较和选择。有效的医保谈判机制有助于引导社会办医机构提供更加质优价廉的服务。对于营利性医疗机构，如自愿按照基本医保支付价格和病种限额提供服务，可考虑公平给予进入医保定点的资格，不愿按照基本医疗保险支付价提供服务的，鼓励其参加商业医疗保险。

3.5 加强对社会办医疗机构经营行为的有效监管

联合工商、税务、民政、卫生计生等部门，对社会办医疗机构日常经营行为进行有效监管。在监管内容上，应重点对投资人和经营者、机构性质和分类、治理结构和财务审计、医疗质量安全、资产变更和退出五个方面进行监管。在监管手段上，可采取行政监管、行业监管和社会监督并举的方式，结合互联网、大数据分析等新型监管手段，提高日常监管的效率和有效性。