在我国药品流通领域改革实践中，各地政府为解决药品流通领域问题进行了各种尝试和探索。其典型地区如福建省三明市，通过实施药品零加成，严格执行集中采购及两票制，大幅挤压了药价和回扣空间，获得了官方肯定。改革后，三明市医保次均费用下降明显，改革后的各项费用指标均低于福建省和全国同期水平^[1]，药品采购价格和药占比也明显降低^[2]。但也有观点认为三明改革涉及的各利益方在强势政策干预下选择妥协退让，这样获得的改革成果并不具有可复制性。^[3]

药品流通领域改革必然导致利益的再分配。药品流通领域改革的直接权益人是政府、药品生产流通企业、医患双方，四者利益需求并不完全一致，甚至有部分相互冲突。如果不能协调四者的基本利益需求，改革政策的推进将无从谈起。本文将在前期研究的基础上，梳理新医改以来药品流通领域的研究文献及其改革政策，揭示现有研究存在的问题和不足，基于利益相关者博弈的角度评价药品流通领域改革，为下一步实证研究提供方向和理论指导。

1 药品流通领域改革是“三医联动”关键环节

我国正处于全面推进“健康中国”建设、深化医改、实现全民健康的新的历史时期^[4]，“三医联动”即协同推进医疗卫生体制改革、医疗保险制度改革、药品流通体制改革，始终处于我国新医改的核心位置。“三医联动”的论述萌芽于21世纪初，2009年新医改时，国家再次提出“三医联动”，2016年国家医改文件更将“三医联动”改革提升为深化医改的突破口。药品流通领域改革作为“三医联动”的重要一环，是衔接医疗、医保改革的中间环节，是事关深化医改成败的全局性、战略性和前瞻性的重大问题。自2009年启动新医改以来(特别是最近2年)，国家出台了一系列政策来指导、规范药品流通领域各利益相关方，凸显了药品流通领域改革在“三医联动”的重要性(表 1)。

从2009年以来的政策演变中可以看出，新医改时期的药品流通领域政策框架已经初步形成，国家从药品流通领域改革入手，多项改革环环相扣，实施“三医联动”，深层次调整医院运行和补偿机制。首先，通过压缩药品流通环节，使医疗机构收入结构得以调整，从而为补偿机制改革提供了可行和有效的路径。^[5]其次，从完善公立医院药品集中采购工作入手，明确和履行政府在医疗机构改革中的领导、管理和监督责任，探索政府在医疗卫生体制改革中的保障责任。^[6]再次，通过价格谈判推进公立医院药品集中采购，而价格谈判又与医保支付标准联动。^[7]可见，药品流通领域改革不仅在“三医联动”中起到承接作用，更是“三医联动”的关键环节。^[8]

2 药品流通领域存在较多问题，亟需落实相关改革政策破局

当前，我国药品流通领域正处于结构调整和转变发展方式的关键时期，由于长期存在的各种体制机制性弊端，药品流通领域仍然存在很多突出问题，不仅制约了医药行业健康发展和中国医药产业竞争力的提升，更影响了居民基本健康权的实现。^[9]从现有研究来看，药品流通领域存在的问题主要包括：(1) 药品流通行业发展水平低^[10]；(2) 药品流通产业规模经济效应差^[11]；(3) 药品流通市场区域分割问题突出^[12-13]；(4) 药品流通环节利益扭曲明显^[14]；(5) 政府不当干预造成药品流通秩序混乱^[15]；(6) 药品采购机制不完善，价格市场化程度不高^[16]；(7) 药品流通行业监管不足^[17-18]。

针对上述问题，从表 1可以看出，2009年启动新医改以来，国家就提出规范药品生产流通，全面实行政府主导、以省(自治区、直辖市)为单位的网上药品集中采购工作，建立和规范基本药物采购机制的总体思路。近年来，对于药品流通改革的目标愈加明晰，随着7号文和70号文等一系列政策的颁布，国家提出药品流通领域改革要做到“三个有利于”，即有利于破除以药补医机制，有利于降低药品虚高价格，有利于推动药品生产流通企业整合重组。同时，相关措施的探索也更加明确具体，在公立医疗机构推动药品“零加成”，在药品采购工作中落实“两票制”。

可以看出，我国新医改不仅提出了药物政策制度建设的具体任务，更是迫切需要药物流通政策创新来破除“以药补医”的旧机制，推进公立医院综合改革、实现新医改的目标任务。^[19]随着一系列密集针对药品流通领域问题的改革政策出台，如何落实相关政策并且保证政策执行不走样、不变形，从而达到“三个有利于”的政策目标，目前国内尚缺乏相关的科学规范实证性研究。

3 政策评价是判断药品流通领域改革目标是否实现的有力工具

从广义上来讲，政策评价是针对整个政策过程、政策执行主体和客体以及政策方法等较为广泛的评价。^[20]一般而言，狭义的政策评价主要是针对一项政策所产生的效果、效率和效益等方面的考量。^[21]政策评价可存在于政策生命周期的整个环节，包括对问题认定、方案规划、政策制定、执行、终结等各个环节的综合性评价。^[22]政策环境处在不断的变化之中，因此需要对政策进行及时的调整或纠偏。^[23]目前，政策评价主要被用于阶段式政策过程概念框架下的政策制定预评价、政策执行评价和绩效评估。^[24-25]

从研究方法论上看，政策评价分为实证评价与规范评价。前者主要关注政策是否实现了预期的目标，用定量方法评价政策的效果，后者则强调公共政策的价值判断。^[26]我国公共政策的分析范式以规范评价为主，研究重点在对政策过程进行定性评价之后推出思辨风格浓郁的定性结论。这种研究范式固然有很大利用价值，但其范式下的政策分析很难做到精确化和科学化，不少研究结果带有很强的主观性。^[27]

在药品流通领域，政策评价是判断其改革是否具有成效的有力工具。WHO提出药物可及性和供应保障评价是国家药物政策体系评价的重要环节^[28-29]，并于2012年发布了药品采购和配送资金流及药品供应管理系统快速评价工具和指标体系^[30]。在此基础上，国内外大量学者对药品流通领域政策进行了基于不同理论和方法的评价。主要集中在：(1) 药品流通系统对药物的可及性影响。如Tran D N等研究了中低收入国家药品流通系统对于心脑血管疾病患者药品可及性的影响，并分析了其影响因素^[31]，Yang C J等对我国陕西省药物短缺现状及影响因素进行了量化分析，并提出了政策建议^[32]，Sado E等分析了埃塞俄比亚儿童基本药物的可及性和可负担性^[33]。(2) 我国药物流通领域存在的问题分析。如董恒进等人较早研究了早期药品流通体系存在的问题^[34]，席晓宇等人分析了基本药物招标采购中的地方保护主义^[35]。宁博等人分析了“双信封”的内在制度缺陷以及药物流通过程制度设计所产生的相应风险^[36]，吕红分析了政府管制下药品供应链的合作与收益分配问题^[37]。(3) 药品流通领域定性分析与政策建议。如刘鹏从产业政治学角度，分析了新医改下政府实质上对药品生产、流通中上游环节釆取了整顿秩序、压缩利润的策略，对产业下游的医疗服务环节采取了适度的转换“以药养医”策略。^[38]此外，张新平、杨世民、方宇等先后评价了WHO核心目录药品的价格、可及性、可负担性。^[39-41]

就目前国内外研究的进展情况看，药品流通领域政策评价研究出现以下发展趋势：(1) 强调评价理论框架的构建。以理论框架为基础，结合实证数据分析政策运行过程，可以更为真实的呈现政策相关变量的因果关系。(2) 研究范式从定性研究向强调规范定量实证研究转化。尤其国际上已经开始采用自然实验原理增加研究设计的科学性^[42]，采用时间序列充分挖掘数据的涵义^[43]。(3) 开始关注改革政策实施中的利益相关者的博弈。只就单一视角的研究，并不能得出科学的观点，应进一步探讨多个博弈主体对改革政策的评价。但是对于公共政策评价，特别是药品流通领域改革政策方面的评价，绝大部分研究仅从定性的角度进行评价，缺乏管理学角度的规范定量实证研究。

4 药品流通领域改革政策评价的独特视角：利益相关者理论

1963年，斯坦福研究院首次提出利益相关者的概念，1984年，美国经济学者Edward Freeman认为利益相关者是指能够影响一个组织或被组织所影响的任何团体或个人。^[44]科学有效的管理以及保持群体利益的动态平衡，是调动各方积极性的有效措施。^[45]从20世纪80年代开始，利益相关者分析已经演化为一种系统方法，国外的卫生政策研究者们将其应用于卫生政策设计、评估和可持续发展预测。WHO专门针对卫生政策领域编制了利益相关者应用指南，供各国评估制定本地卫生政策时使用。^[46]

从我国医药卫生研究整体来看利益相关者理论的运用较多集中医疗机构管理、医改路径分析及现有政策评价，这些药品流通领域的相关研究联系紧密且具有启发意义，主要包括：(1) 利益相关者身份识别研究。如颜丹丹得出基本药物制度利益相关者包括政府、医疗机构、药品生产流通企业、社区居民四大类共17种^[47], 构建各方利益者之间的利益模型，对其利益相关者属性构成按权力性、合法性、紧急性予以量化，并分析其影响指数。(2) 利益相关者类别研究。如农圣等列举分析了各个利益相关者的类型和医疗改革中的职权变化，提出设立权威联系人，建立联动机制，设立改革专项经费，补偿各利益相关者的额外劳务，以保证改革的可行性。^[48]钱东福等依照克拉克逊利益相关者与组织利害关系的紧密程度，将医疗服务纵向整合的利益相关者划分为首要与次要两类。^[49](3) 利益相关者对政策实施的动力及阻力研究。如王清波等在确立分级诊疗的推行者态度和行为的核心变量(利益关联程度、推行政策意愿)基础上进行矩阵分析，推断推行分级诊疗的动力与阻力。^[50]

利益相关者博弈理论直接在药品流通领域中的运用，在我国尚处于起步阶段，集中于基于有关理论对于现状和问题的定性研究，即基于利益相关者理论，对于药品流通格局中存在问题进行归纳及针对性建议，包括：(1) 历史回顾为基础的动态药物流通利益格局演绎。林燕运用制度变迁理论与利益集团博弈理论以及博弈分析方法，研究药品流通变迁过程中体制非均衡的重要表现特征：药品生产企业不规范、药品销售买方垄断、医院与药店矛盾、医患矛盾、第三方支付医保问题、医院与政府的博弈、生产流通企业与政府的博弈七个突出问题。药品流通体制的非均衡导致的问题，是整体的责任，也是每一个流通利益主体的责任，提出药品流通体制受制于相关的医疗体制变革影响，实行医药分离，重视市场的作用，借鉴他国成功经验等针对博弈结果导致的体制非均衡的体制发展路径建议。^[51]张金运用利益集团理论，从利益的表达、博弈、平衡3个方面分析药品流通环节利益协调机制的失衡状况，分析利益协调机制失衡的原因并提出完善立法、有效发挥媒体作用、明确利益集团法律地位、加强弱势集团组织建设、调整强弱势利益集团的利益格局、加强法制建设和社会道德建设等相应的矫正途径。^[52](2) 以现实供应层级模式为典型的分类比较。汪传雷结合药品供应链现状，重点分析不同供应层级模式利益相关者之间的冲突，剖析药品供应链管理存在的共性问题：供应链层次多导致药价虚高，供应链信息不对称导致供应链竞争强度不均衡，医药物流秩序混乱影响药品质量，供应不合理影响药事服务质量，提出推进供应链扁平化变革、构建医药电子商务平台、增强流通信息可视化、实现药物溯源等建议^[53]，陈钟鸣等人对于我国药品流通供应层级也有所归纳，提出药品流通领域在“药厂—代理商—医院或零售药店—消费者”这个一般框架内，形成了两套更为复杂的内部系统，分别是医院公关体系和多级代理体系^[13]；(3) 以利益相关者诉求为出发点的供应利益方协调方式探索。孙慧基于利益相关者的界定，对我国国家药物政策领域利益相关者政府、医疗卫生机构、药品生产/流通企业、患者和医务人员诉求分类分析，探索所有利益相关者利益的协调程度、行为的协作方式。提出建立激励相容的约束措施, 并发挥媒体宣传和监督作用的建议。^[54]

基于利益相关者博弈的政策评价是一种基于需求的评价，它从政策相关利益者的关注点和需求点出发评价政策的有效性，其具有以下优点：(1) 对评价的政策问题认识更加全面。经过各方利益相关者的充分交流，可以克服仅由政策评价者做出评价而导致的片面性和主观性。(2) 可以成为评估工作的评价依据。当评价的目标不明确时，对不同利益相关者要求的总结可以成为评价依据。(3) 评价的范围广泛。利益相关者博弈允许进行广泛、多样的政策评价，包括政策执行的有效性，服务提供的有效性，政策结果与影响等。(4) 提出的政策建议易于接受和推行。利益相关者博弈理论是在权衡各方利益的基础上做出决策，提出的政策建议易于被广大公众所接受，从而使政策易于推行，增加了评价结果的被利用性。

5 简要评述

综上所述，我国药品流通领域改革受到政府的高度关注，学者也逐渐关注于公共政策的评价。诸多学者对相关问题进行了较广泛的研究，然而存在以下不足：

一是政策评价方法论的研究和运用存在不足。定量分析和规范研究未能很好地结合起来，缺乏足够数据的实证研究，降低了系统分析和定量分析的可信度和精确性，削弱了评价意义与价值。部分政策评价报告囿于狭窄的政策本身，就政策论政策，未能从根源上评判政策的价值取向，也未考虑到政策环境和政策过程，缺乏动态的评价，使得定量数据缺乏必要的理论基础和意义，影响了评价研究的理论性和应用性。

二是部分实证研究内在变量的逻辑性欠缺。现有部分实证研究对于制度安排所涉及的变量之间的逻辑关系不清楚，如有实证研究将药物流通领域评价指标体系与政策安排相互独立研究，造成相关指标的变化很难归因到某项政策安排，不能揭示政策变量与评价指标变化之间的因果关系。

三是药品流通领域政策研究尚缺少理论和实证相结合的分析框架。药品流通领域改革政策评价受到多种影响因素的干扰，相关因素很难控制。部分研究仅使用一些回归分析等传统的统计技术，忽略了系统的整体性、动态性。只有在适宜的理论框架下紧密联系科学问题，统计技术和分析资料方法才有效。这一情况下，以理论框架为基础，结合实证数据分析政策运行过程，才能更为真实的呈现政策相关变量的因果关系。

四是药品流通领域政策研究的视野较为狭窄。我国这一领域现有的研究偏重于改革政策的历史变迁、政策之间的逻辑关系及对部分价值观念的再梳理。而对利益相关者在政策实施过程中的角色和作用缺少关注。因此，将利益相关者博弈用于药品流通领域改革的政策评价，能够揭示政策效果的因果关系，将复杂的影响因素在其理论框架下科学量化，以对药品流通领域改革政策有更清晰的解读和总结。

五是受研究时限的客观限制尚未与目前重要政策背景衔接。两票制等重要文件精神下达，各地方已推进相关探索，现有的药物流通领域相关研究往往基于近年供应层级状况分析，亟待将供应现状的重大革新纳入分析背景之中，以进一步确定利益相关者身份、属性、影响指数等，为下一步政策走向提供科学、及时、合理的参考。