改革开放以来，我国居民逐渐实现小康水平，但贫困人口数量依然较大，灾难性支出和因病致贫、因病返贫的发生率整体较高，贫困地区人口的健康保障以及卫生服务可及性等问题不容忽视。2015年12月，国务院扶贫办指出：“2016年全国脱贫攻坚将开展教育扶贫、健康扶贫、金融扶贫、交通扶贫、劳务协作对接、百县万村、万企帮万村行动七大行动。”健康扶贫工程是扶贫工作的七大行动之一，是精准扶贫的重要组成部分。实施健康扶贫工程，保障贫困地区和贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫、因病返贫，有利于推进“健康中国2030”建设。2016年6月21日，国家卫生计生委等15个部门联合发布《关于实施健康扶贫工程指导意见》，全面推进和落实健康扶贫工作。本文通过对目前贫困人口健康现状与健康扶贫体系存在的问题进行梳理，针对健康扶贫的体系构建与完善，提出政策建议。

1 健康扶贫基本内涵

国家统计局在研究报告中指出，贫困一般是指物质生活困难，即一个人或一个家庭的生活水平达不到一种社会可接受的最低标准。人们由于缺乏某些必要的物质或者服务，生活陷入困难的境地。2015年，国务院扶贫办宣布，我国扶贫标准为年人均纯收入2 800元。健康贫困是指居民参与健康保障的机会丧失，获得基本医疗卫生服务的能力被剥夺，导致健康水平低下，并进一步导致居民收入减少、贫困的发生和加剧。^[1]

健康扶贫是指通过采取有效的措施，提升贫困地区的医疗卫生服务能力，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务和健康保障，全面提升贫困人口的健康水平，防止因病致贫、因病返贫的产生。因此，低收入人口、残疾人、重大疾病患者、长期慢性病患者、老年人、流动人口、留守儿童等特殊群体是健康扶贫的重点对象。

2 我国贫困人口健康问题

改革开放以来，我国医疗卫生事业快速发展，人民生活水平显著提高，但是贫困人口数量依然占较大比例。有学者研究表明，贫困与健康之间存在关联性，即收入水平越高，健康水平越高；收入的增加可以改善个人健康状况。^[2-3]贫困人口由于经济或其他方面的原因，健康保障缺乏，健康问题日益突出，主要表现在以下方面：

(1) 贫困人口基数大，收入低，就业状况不容乐观。2015年10月，国务院扶贫办公布，我国目前尚有7 000万贫困人口。《第五次国家卫生服务调查分析报告(2013)》显示，调查地区的贫困人口占总人口的14.8%；贫困人口的人均年收入远低于全人口水平；15岁以上贫困人口无业或失业率为29.4%，而全人口无业或失业率仅为15.8%。

(2) 卫生服务需要较高，卫生服务利用较低。表 1数据显示，我国贫困人口的两周患病率、两周慢病患病率均高于全人口水平；自评健康分数仅为76.6分，低于全人口水平。无论是客观患病还是主观感知方面，贫困人口的健康状况均较差。在卫生服务需求方面，贫困人口两周就诊率和因病住院率高于全人口，说明贫困人口患病人数较多；贫困人口需住院未住院比例远高于全人口水平，表明其卫生服务利用率较低。

(3) 健康保障水平低下，医疗费用自付比例较高。由表 1可见，我国15岁以上低收入人口医疗保险参保率为93.5%，低于全人口参保率95.1%；医疗费用自付比例为48.0%，高于全人口自付比例44.9%。贫困人口健康保障水平低下，加剧了医疗费用负担。

(4) 因病致贫、因病返贫问题突出。居民健康状况低下会导致贫困的加剧，“因病致贫、因病返贫”已成为我国贫困人口产生和存在的主要因素。^[4]根据2016年国务院扶贫办建档立卡统计显示，我国贫困户中，“因病致贫、因病返贫”贫困户占建档立卡贫困户总数的42.2%，疾病灾难性支出发生率较高。

3 我国健康扶贫体系存在的问题 3.1 医疗保险保障水平较低

截至2015年，新农合制度已经覆盖了97%以上的农村居民，城乡居民大病保险已全面实施，覆盖了超过10亿的参保居民。新农合和大病保险虽然一定程度上减轻了居民的疾病经济负担，但保障水平有限，由于医疗费用快速上涨，居民疾病经济负担依然较重。另外，目前我国城乡医保正在逐步进行整合。由于我国贫困人口大多集中在农村，城乡医保整合后，如何提高农村贫困地区和贫困人口的医疗保障水平，保证卫生服务利用的公平性，亟待进一步研究。

3.2 医疗救助制度尚不完善

2015年4月，国务院转发《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》的通知：“城乡医疗救助制度的救助对象是城乡低保对象、农村五保供养对象，以及其他符合医疗救助条件的经济困难群众。”同时补充说明：“由于我国地域辽阔，国情复杂，医疗救助的具体资助办法由县级以上地方人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究制定。”因此，医疗救助并没有全国范围统一的政策，救助对象与救助范围不明确，制度的落实与监管难度较大。另外，医疗救助制度的影响力与宣传力度不足，导致许多满足条件的贫困人口因对政策不了解而未得到救助。

3.3 县域内大病医疗服务能力较低，县域外转诊率高

新医改以来，我国加大了基层医疗卫生机构基础设施建设，县域内医疗机构得到了较大的发展。但由于高层次医学人才难引进，医务人员的业务水平较低，医疗设备落后，医疗资源分布不均等原因，县域内医疗服务能力和水平依旧较低。^[5-6]尤其是大病患者，由于县医院医疗水平低下，在县域内无法治疗，导致县外转诊率远高于20%。^[7]

新医改实施以来，我国开展了医疗卫生机构对口支援工作，大型三级医院对口支援县级公立医院取得了较好的成果，县级医院医疗水平和经营状况都得到了显著改善，部分地区县外转诊率从25%降到18%^[8]，但是与“十二五”规划中“力争县域内就诊率达到90%”和“大病不出县”的目标相比，还有很大差距^[9]。

3.4 贫困地区公共卫生问题较为突出

近年来，我国全面实施重大公共卫生项目，加大贫困地区疾病预防控制工作力度，在贫困地区儿童营养改善、新生儿疾病筛查项目、先天性心脏病儿童免费救治等方面，取得了较大的成效。但是由于贫困地区卫生条件相对较差，贫困人口经济困难，定期体检率较低，地方病、传染病防治任务依然较重，慢病患者逐年增多，根据国务院扶贫办建档立卡统计显示，患长期慢性病的贫困人口疾病负担较重。

4 我国健康扶贫体系构建

健康扶贫体系的构建，首先要明确健康扶贫主体和体系结构。健康扶贫主体包括政策制定主体、政策执行主体、补充主体；健康扶贫体系包括医疗卫生体系、公共卫生体系、保障体系。各主体、体系、制度之间，要进行良好衔接(图 1)。

4.1 坚持政府主导，多部门协同的多元健康扶贫主体

扶贫工作是政府的责任与义务，国民健康更是拥有强大综合国力和可持续发展能力的前提和基础。因此，健康扶贫工作必须以政府牵头，才能取得良好的效果。健康扶贫体系的建立，首先要明确政府为主导，多部门协同的多元扶贫主体：(1) 卫生部门、人社部门、民政部门为主要的扶贫政策制定主体，进行顶层设计。不同政策制定主体之间，应进行良好的协同，做好政策之间的衔接、避免政策冲突。(2) 各级医疗机构、公共卫生机构、医保机构为扶贫政策执行主体。执行是整个过程的关键环节，要加强监督与考核，切实保证政策落地。(3) 药品生产供应企业、商业保险机构、国际和社会慈善组织等是健康扶贫的补充主体。药品生产与流通是疾病诊断和治疗的重要前提；目前商业保险是我国城乡居民大病保险的承担者，对健康扶贫起着重要作用，将来可以在更多方面寻求与商业保险的合作，实现双赢局面；另外，由于国家财政有限，应鼓励和支持国际和社会慈善组织参与到扶贫工作中来，从而加大我国健康扶贫力度。

4.2 加强贫困地区医疗卫生与公共卫生体系建设

加强医疗卫生和公共卫生体系建设，从疾病的预防、控制、诊断、治疗、康复的全过程进行系统建设与提升，才能从根本上改善贫困地区和贫困人口的健康问题，达到健康扶贫的目的。一是加强贫困地区医疗机构标准化建设，加大财政投入，完善基础设施建设，引进高水平人才，从而提升基本医疗卫生与公共卫生服务水平。二是进一步加强医院对口支援，加快信息化建设与远程医疗，使大型三甲医院带动贫困地区医疗机构发展与医疗水平提升。三是加强贫困地区公共卫生服务网络建设，使每个贫困地区达到“三个一”目标，即每个县至少有1所县级公立医院，每个乡镇建设1所标准化的乡镇卫生院，每个行政村有1个卫生室。^[10]加强地方病、传染病防治、母婴保健等工作。

4.3 建立多路径健康保障体系

建立包括基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助的多路径健康保障体系，从多方面、多角度提高贫困地区和贫困人口的健康保障水平，切实降低贫困人口医疗自付费用和疾病经济负担。一是基本医疗保险要根据社会经济的发展，逐步提升保障范围与保障水平。在城乡居民医保整合以后，仍然需要对农村贫困地区和贫困人口进行倾斜，以保证健康保障的公平性。二是要通过逐步降低大病保险起付线、提高大病保险报销比例，提升贫困人口受益水平。由于大病县外转诊率较高，应适当提高县外大病就诊患者的保险报销比例，从而减轻大病患者的经济负担。三是进一步完善医疗救助制度和疾病应急救助，明确救助对象与支付政策。医疗救助制度可以与我国精准扶贫政策相结合，通过扶贫办建档立卡系统，将我国贫困人口全部纳入救助范围，以提高贫困人口的健康保障水平。四是各项健康保障措施之间，需要设计良好的制度衔接，在保障对象、实施程序、标准、信息等方面进行有效的衔接，初步形成贫困人口就医“接力”保障机制。