随着社会经济的发展和人民生活水平的日益提高，人们的生活行为方式逐渐发生了改变，疾病模式和疾病构成也都相应地发生着显著变化，慢性呼吸系统疾病、糖尿病和心脑血管疾病等慢性病已经成为危害人类健康的主要疾病。^[1]2012年国家卫生计生委报告指出，近年来受不健康生活方式等因素影响，中国慢性病发病呈上升趋势，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的86.6%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%左右，给人们带来了巨大的经济负担。^[2]在“精准扶贫”这一大背景下，健康精准扶贫工作也在全国范围内全面推动实施。虽然当前国家制定了相关健康扶贫政策，缩小地区间卫生资源配置和人群健康状况差距，实施精准扶贫，但是贫困慢性病患者的疾病负担仍然很重。

1 贫困慢性病患者疾病负担的现状

慢性病的发病及长期治疗不仅会降低患者个人及其家庭的生活质量，而且会造成全社会快速增加巨额支出和沉重负担。世界卫生组织调查指出，慢性病已成为全球范围内的重要致死原因，2008年在全球5 700万死亡人口当中，慢性病导致的死亡占63%，预计到2030年这一比例将上升至75%，并且在这当中约有80%是来自于低收入和中等收入国家。^[3]有研究对农村慢性病疾病负担进行了比较，发现慢性病患者每年用于治疗慢性病的费用在总治疗费用中的占比很高，尤其是低收入家庭承担着更为沉重的疾病经济负担。^[4]有研究对9个省分别进行新型农村合作医疗的疾病风险分担的实证和比较研究，引用相对经济风险度指标，结果发现农村居民疾病风险分布的差异较大。^[5]还有研究表明，徐州市贫困患者在恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病和脑血管病方面的直接医疗花费共计6.07亿元，占到全市各级医院总收入的16.14%。^[6]有研究发现贫困患者的疾病负担强度为105.8 DALYs/千人，其中疾病负担谱排在前5位的疾病是循环系统疾病、恶性肿瘤、神经和精神疾病、呼吸系统疾病和意外伤害。^[7]也有研究对农村慢性病经济风险及其影响因素进行了比较探讨，结果表明慢性病患者群的相对疾病经济风险是总样本人数的2.5倍之多。^[8]

随着我国人口老龄化和疾病谱的变化，加之工业化和城镇化进程的加快，我国慢性病发病人数也在逐年快速上升，同时农村贫困慢性病患者也呈现出增长趋势。但是政府对贫困慢性病人群提供的更加系统性的经济风险保护相对缺乏，意味着我国慢性病患者将面临更多的健康风险和承担沉重的疾病经济负担。

2 因病支出型贫困的内涵

支出型贫困是随着我国经济社会发展和救助制度不断完善而出现的一个新型的社会救助理念。此前，我国的社会救助体系是以收入为衡量标准，没有充分考虑家庭支出，同时专项救助与享受最低生活保障这一条件密切挂钩，就使得社会救助体系的弊端日益显现出来。我国学者们一般把支出型贫困界定为：由于家庭成员出现重大疾病、突发事故或子女就学等原因，导致家庭刚性支出远远超出其所能承受的范围，并在一定时期内家庭实际生活水平远低于当地最低的生活保障标准的生活贫困。

因病支出型贫困属于支出型贫困的一个主要类型。大额医药费用是因病致贫、因病返贫的主因，相对于教育和住房所造成的支出型贫困，身体自发的疾病或受到的客观伤害具有潜在的反复性和后遗性，所以因病支出型贫困具有更大的急迫性和危害。而且，疾病在导致家庭大额支出的情况下，如果是家庭主要劳动力突发重大疾病，家庭收入能力必然直线下降，使整个家庭难以脱贫。因此，健康扶贫的聚集点最终将落到要减轻重大疾病的经济负担。^[9]

3 精准扶贫和健康扶贫政策 3.1 精准扶贫的核心要义

精准扶贫并不仅仅是一种战略、一种政策、一种机制，更应当是包括理论、战略、政策、机制和行为的完整系统。^[10]精准扶贫政策的核心要义在于确保“扶真贫”，帮扶“真扶贫”，在扶贫工作中努力实现对扶贫对象的识别精准、扶贫路径的选择精准以及扶贫考核的管理精准，并实施科学的贫困家庭动态管理，改变过去粗放式扶贫方式，通过开展高效扶贫取得减贫脱贫积极成果。

3.2 健康精准扶贫政策的实施

由于地理环境和经济发展的影响，不同地区精准扶贫的具体情况也存在较大差异，我国目前尚没有一个可供参考的固定模式。现行的精准扶贫政策强调以“机会均等”和“公平共享”为核心理念，在对“赋权提能”进行发展的基础上，强调采取教育培训、产业发展、制度创新等措施以赋予贫困地区和贫困人口更多的发展机会和更好的能力发展空间，让贫困人口能受惠于经济增长成果，逐步实现脱贫致富。^[11]并通过不断完善扶贫治理体系和对贫困家庭和贫困人口的精准识别，最终使扶贫政策和措施精准落实到村、到户、到人。

针对贫困群体开展健康扶贫已成为我国扶贫开发工作的必然需求，为指导各地卫生部门在“十二五”期间开展健康扶贫工作，2012—2016年间，国务院、国家卫生计生委陆续颁布了精准扶贫和健康扶贫相关政策(表 1)。

4 健康精准扶贫政策存在的问题 4.1 贫困人口识别不精准

目前，精准识别主要依据收入水平和由基层干部“推估”(推测估算)得到贫困户。我国在近些年的扶贫实践中，存在新村扶贫、产业扶贫、劳务扶贫等项目受益者多是收入相对较高的贫困户，一些真正需要帮扶的贫困户却享受不到这类项目的福利。以收入水平识别贫困户具有直观、可比等优势，但由于技术和成本等问题，基层政府不可能获得所有农户可靠的收入数据。尽管我国医疗保障制度正在不断健全，但针对贫困慢性病患者因病致贫、疾病负担方面的政策尚不多且不精准，可操作性不强或力度不够。解决贫困慢性病患者疾病经济负担仍是健康精准扶贫方面最难啃的“硬骨头”，国家政策在这方面对“因病致贫户”底子不清、情况不明和项目指向范围过大(或过小)等问题还比较突出。

在医疗保障方面除了“五保户”政策明晰，执行方便外，农村居民在医疗卫生保障方面还存在严重边缘化和政策模糊等情况。^[12]由于制度的缺陷，基层干部“推估”贫困户也不能得到很好的监督控制，使得“人情扶贫”、“关系扶贫”等一系列问题层出不穷，造成“应扶未扶”，扶了相对富的却漏了穷的等社会不公现象。那么以收入和基层干部“推估”作为贫困户的识别标准显然具有一定的局限性，存在一定的难选、漏选问题。^[13]

4.2 动态管理与考核机制不精准

动态管理是对所有识别出来的贫困户建档立卡，而精准扶贫是以精准识别为基础的，只针对建档立卡贫困户，由于精准识别出现偏差，那么即使针对建档立卡户的精准扶持措施到位，实际效果突出，在精准考核中也将低估精准扶贫效果。

贫困人口退出机制和进入机制不灵活，缺乏动态跟踪和精准管理。对贫困退出机制实施主体缺乏有效的监督和衡量标尺。^[14]退出机制实施过程中，调查摸底、群众民主评议和乡村公示环节容易被忽视，出现少数“被脱贫”、“假脱贫”现象。而“脱贫”人口的自我发展能力和承担风险的能力依然很弱，没能从根本上解决实际问题，因病致贫返贫的机率仍较高。建构贫困科学测量、依托大数据挖掘与分析基础之上的贫困人口“进入—退出”扶贫开发工作体系的工作机制亟待健全和完善，需要进一步发现贫困人口动态贫困行为机理，构建扶贫对象正向退出机制和科学合理的贫困风险防范体系，尽可能防止贫困进入、贫困持续以及再次返贫。^[10]

4.3 扶贫资源配置不精准

近年来，我国初步形成了“三位一体”的精准扶贫治理体系框架，但在具体实施过程中仍然存在着卫生资源配置不合理、部门协调困难以及扶贫资源配置低效且不精准等一系列问题。现阶段，先进医疗设备和高水平的卫生技术人员大多都主要集中在大医院，而基层医疗卫生机构只零星分布着较少的低水平卫生资源，主要体现在技术设备落后、卫生技术人才紧缺。

政府主导型扶贫模式虽然具有动员大量资源的优势，但在贫困现状多样、贫困成因多元的背景下，扶贫项目、资金分配的决策权、使用权和控制权过于集中，在具体实践中往往出现资源误配置和扶贫低效率等问题。这也对我国以政府主导为特点的扶贫模式带来了挑战。^[15]

5 健康精准扶贫政策的建议 5.1 建立多维贫困识别体系，完善贫困户建档立卡信息

贫困户的精准识别是实施精准扶贫的前提和实践基础。首先，传统的基于收入的贫困识别容易忽略贫困的本质，不能兼顾贫困户其他方面能力的缺失和突发性重大疾病引起的疾病负担因素，因此，从多维视角下对贫困进行精准识别更具科学性和合理性。其次，考虑到部分实施主体的能力限制，实现不扶偏，不漏扶，应从程序上严格规章制度，坚持实事求是原则，避免出现“关系扶贫”等腐败现象，做到精准扶贫；最后，依据疾病的严重程度和疾病负担大小，分清轻重缓急，依次进行精准帮扶。

在现有的贫困识别和建档立卡工作基础上，有效核实贫困对象，推进建档立卡信息与不动产登记、低保等信息的衔接，不断完善贫困户基本信息。根据不同地区的实际情况探索多元化的健康精准扶贫、精准脱贫评价指标体系和考核办法，做到一地一策、一户一档、一人一方，精准到户、精准到人。

5.2 健全精准扶贫动态监管与考核体系

贫困人口只有“有进有出”才能实现真正精准。由于贫困人口生活条件和扶贫资源配置等状态是动态的，若以静态、滞后的方式开展信息卡管理和扶贫工作则很难实现贫困人口管理和扶贫精准化。贫困人口识别数据失真产生的排斥和纳入错误现象也会导致部分贫困户处在扶贫帮扶体系之外，很难享受到扶贫项目所带来的福利而降低脱贫机会。近年来，随着大数据信息技术的快速发展，传统扶贫管理模式已不能满足有效开展精准扶贫信息比对分析，因此运用大数据精准扶贫来进行动态管理和考核体系显得尤为重要。大数据精准扶贫在数字化信息处理技术的基础上，通过识别贫困村外部环境条件与内部状态信息，并加以数据化处理分析，从而为动态管理和精准考核提供决策参考。

5.3 合理配置扶贫资源，推进各项配套政策和制度的创新

对贫困地区的扶贫，要给政策、传信息、送技术，其中最重要的是合理配置扶贫资源，推进各项配套政策和制度创新。贫困地区经济条件落后，卫生资源和技术人才严重匮乏，政府应针对性地建设好区域医疗中心，促进贫困地区标准化村卫生室建设和硬件设施不断优化，提高基层医疗服务水平，按照“县管乡用，乡管村用”的总体思路推进县、乡、村一体化进程，进一步积极推动远程医疗诊治和保健咨询服务向贫困地区延伸，减少贫困慢性病患者疾病负担风险。

推进各项配套政策和制度的创新。通过科学测算，切实将基本医疗保险保基本、大病保险保大病和贫困救助保贫困从政策、经办等各个方面衔接起来，充分发挥各种保障政策的作用。探索以县、市为单位，由各级政府按比例出资为贫困人群打包购买商业健康保险，及时为突发重大伤病、重大灾害或其他重大变故家庭提供救助。扩大救助病种范围，逐步实现救助病种全覆盖确保高医疗需要、高疾病风险和低支付能力的贫困者先受益和多受益。建议将基本医疗保险按规定报销后的所有费用全部纳入大病保险报销，逐步提升筹资标准和报销比例，形成高效的大病保险经办机制，从而降低因病致贫、因病返贫现象发生率。