1993年，世界银行首次提出基本公共卫生服务概念：一系列的基本公共卫生服务和基本医疗服务项目^[1]，旨在解决世界各国经济发展过程中遇到的公共医疗卫生服务问题。该概念一经提出，迅速在全世界范围内扩展开来，受到各国政府的重视。当前，中国居民对医疗卫生服务的需求也与日俱增，然而，中国的医疗卫生服务水平却远不及经济发展水平，与经济社会发展和人民群众日益增长的服务需求相比，医疗卫生资源总量相对不足，质量有待提升，公共医疗卫生服务区域差异明显，资源布局结构不合理，城乡发展不均衡。^[2]而要建立起涵盖全民的公共医疗卫生服务体系，实现人人共享社会发展成果，政府的作用必不可少。党的十八大提出要推动政府职能向创造良好发展环境、提供优质公共服务、维护社会公共正义转变^[3]，由于地方政府更了解辖区内居民的偏好，因此能更好地向社会公众提供公共医疗卫生服务，但作为单一制国家，中国的财政分权制度深刻影响着地方财力大小，进而影响其对公共医疗卫生服务的提供。那么，自1994年分税制改革以来，中国的各级地方政府所提供的公共服务质量和效率是否得以提升？财政分权对公共服务的供给是积极的促进作用还是消极的阻碍作用？抑或是没有影响？已有不少学者对中国财政分权与公共医疗卫生服务供给的关系开展了相关研究。辛方坤从教育与公共医疗两个角度来研究财政分权对地方政府提供公共医疗卫生服务的影响^[4]，龚锋等实证检验多维财政分权指标对中国地方义务教育和医疗卫生服务配置效率的影响^[5]，李杰刚等以河北省县域公共卫生服务水平为例，从投入和产出两个方面衡量了河北省基本公共卫生服务状况，并从转移支付体制、财力分权情况等多个角度剖析了县域间公共卫生服务均等化的制约因素^[6]，田侃等从地方公共医疗卫生服务供给结果和成本两个角度考察了东、中、西部地区中央转移支付和财政分权对公共医疗卫生服务供给水平的影响差异^[7]，刘小勇等利用面板分位数模型，实证检验了财政分权对区域公共卫生服务供给的影响^[8]。上述学者的研究并没有得出一个统一的结论。学者们对这些问题进行实证研究的过程中，是否受到其他因素的影响？是否存在发表偏倚？因此，有必要使用荟萃回归分析以检验这一领域的实证类文献的研究结论是否受到样本文献、变量选择等研究特征的影响，并进一步通过漏斗不对称检验以验证已有文献发表是否存在偏倚。

1 样本文献的荟萃分析

荟萃回归分析是一种对实证研究的文献进行评价、综述的研究工具，通过搜集已有的或者是未发表的具有某一方面可比特性的文献，使用特定的统计学方法对研究结果进行系统性的定量分析。^[9] 20世纪80年代末，这一方法已被应用于经济学文献研究中。Stanley等研究造成同一主题的实证研究结果变化的可能原因，大体可分为三大类，即统计方法的特征、模型误差的偏差以及特定研究的数据集的具体特征等。^[10]对于多个单独进行的研究而言，许多观察组样本过小，难以产生任何明确意见，荟萃分析的应用，则可避免单个小样本的局限性，使分析的结果更为全面、可靠，从而为决策提供了依据。但是，许多人为的因素也可能对分析结果产生影响。如样本的选择、研究终点的确定等。要克服这些不利因素，应先确定一个主要的研究主题，然后明确入选和排除标准、计划的分析指标以及准备应用的统计学方法等。理想情况下，所有与研究主题相关的文献都应该包含在荟萃分析之内，不管是否已公开发表。^[11]为选取能够进行比较分析的实证文献，本文重点检索了中国知网、Web of Science等数据库。在中文数据库中检索篇名、关键词、主题涉及(财政)分权、公共医疗服务、公共卫生服务等内容；英文数据库中检索关键词为federalisam、(fiscal)decentralization、public health services等，共搜集到相关文献589篇，其中包括中外学者对世界各国财政分权与公共医疗卫生服务问题的研究。在结果中筛选出以中国大陆公共医疗卫生服务为研究对象的文献共446篇，然后剔除掉理论研究文献、文献综述、评论等不符合本文研究的文献，并剔除没有建立回归计量模型来进行实证研究以及一些研究主题和侧重点与本文要求不一致的论文，最后，剔除部分质量较低的论文。最终得到质量较高的关于中国财政分权与公共医疗卫生服务关系的实证研究论文33篇^①。

① 虽然这样做可能会损失文献数量，但这是荟萃回归分析必须要承担的风险，并且根据文献搜索结果发现，大部分应用于经济领域的荟萃分析所选择的文献经筛选后可保留的文献数量均较少。

1.1 财政分权指标说明

已有文献对中国财政分权的度量方法可分为三种：一是财政收入分权指标，用下级政府的财政收入份额来体现财政分权程度；二是财政支出分权指标，用下级政府的财政支出份额来体现财政分权程度^[12]；三是建立多维财政分权衡量指标体系(表 1)。需要说明的是，现有实证文献的分权指标采用了省级、省级以下两种，因此，指标公式中以地区为基础，而地区包含了省级和省级以下，如县级，但在34篇文献中有30篇采取的是省级指标。

1.2 公共医疗卫生服务供给指标说明

现有文献主要采用如下几种指标来测量公共医疗卫生服务的供给情况(表 2)：一是供给水平指标，如财政支出、医疗支出、死亡率等；二是多维指标，主要有投入—产出、产出—受益、投入—产出—受益三种形式；三是均等化程度，主要是偏离度和城乡差距两类。由表 2可见，卫生机构床位数是主要的衡量指标，该指标既能反映医疗卫生方面的投入又能反映产出，且能获得连续性数据。另外两个衡量指标是医疗从业人员数和每万人拥有医疗机构数。

现有文献对中国财政分权与公共医疗卫生服务供给的关系是否得到了一致的结论？不一样的分权指标和公共医疗卫生服务指标的选择结果是否一致？为解决这些问题，本文按照公共医疗卫生服务、财政分权指标进行分类，将结论按研究层次(省级和省级以下)进行归类整理(表 3)。可以发现：

①(1) 全样本包括了省级和省级以下的没有做分样本的模型估计；(2) 有的文献既有省级的模型估计，也有省级以下的模型估计，这造成了总模型数增加；(3) 有的文献的实证模型数量较多，这会造成总模型数比文献数量多；(4) 有些文献的实证模型既有财政支出指标，又有财政收入指标，这也造成了总模型数量增加。

一是大多数模型采用的是财政支出分权指标，其中采取财政支出分权指标的模型有63个，财政收入分权指标的27个，多维衡量指标的9个。说明大多数学者都将财政支出分权指标作为衡量中国财政分权程度的重标准。

二是现有文献模型偏向于从供给水平角度衡量公共医疗卫生服务的供给状况。其中，采取供给水平指标的模型59个，多维衡量指标的15个，均等化指标的25个。

三是根据现有实证结果，超过一半的实证结果支持财政分权抑制了公共医疗卫生服务供给的命题。99个模型结果中28个显示正向效应，61个显示负向效应，10个显示不显著。但由于样本文献中有一些负向效应的文献所使用的实证模型比较多，这就在一定程度上使得数据结果偏向负向效应。显然，基于现有实证研究结果，仍无法得出比较一致的结论。这些实证研究的结果是不是受到一些具体的研究特点或者变量选择的影响？财政分权的变量选取是否有可能影响实证结论？为探究相关文献的研究特征对实证结果的影响，本文将对这些文献进行荟萃回归分析。

1.3 荟萃分析 1.3.1 变量选择与数据来源

用荟萃回归分析法来检验现有的实证研究结果与具体研究特征的关系需要选择合适的回归变量。基于此，选择显著性、正向显著性和负向显著性作为三个因变量。

用于荟萃分析的样本集是在34篇实证文献的基础上获得的。其中，有1篇文献因为无法提取到相关有用数据，不符合荟萃回归分析的需要，将其剔除。最后，荟萃回归分析中使用的数据来自于33篇主题相同的文献(表 4)。

研究财政分权对公共医疗卫生服务供给的实证结果是否受研究特征影响时，选取的自变量有样本量、起始年份、终止年份、区域范围、模型数量、人口密度、转移支付、对外开放度、受教育情况、医疗卫生服务水平以及财政支出分权。自变量中前5个变量是荟萃回归研究的基本变量，反映的是研究的基本特征，后6个变量则是检验实证结果是否受指标选取和相关因素的影响。相关变量的均值与标准差如表 5所示。

1.3.2 方法

按照荟萃回归方程的一般模式，本文构建了以下荟萃回归估计方程：

模型一：Sig=F(sam，start，end，region，num，den，tran，open，edu，lev，exp)

模型二：pos = F(sam，start，end，region，num，den，tran，open，edu，lev，exp)

模型三：neg = F(sam，start，end，region，num，den，tran，open，edu，lev，exp)

因为因变量设置为二元虚拟变量，所以本文使用stata 13.0软件的probit模型分别对每组变量进行荟萃回归分析。模型一以“中国财政分权对公共医疗卫生服务供给有显著影响”(简称“显著性”)为因变量，模型二以“中国财政分权对公共医疗卫生服务供给有正向显著性影响”(简称“正向显著性”)为因变量，模型三以“中国财政分权对公共医疗卫生服务供给有负向显著性影响”(简称“负向显著性”)为因变量。

1.3.3 估计与结果

表 6汇总了三个模型的荟萃回归结果。在模型一中，变量“起始年份、终止年份、模型数量、转移支付、对外开放度、财政支出分权”的系数具有不同水平的显著性，这一结果表明他们对实证结果有显著影响。与此相反，其他调节变量的系数均不显著，这说明其并未显著影响实证研究结果。

“起始年份”变量在1%的水平上负向影响了实证研究结果，说明研究样本起始年份越早，越会显著降低实证研究中显著性效应的概率；“终止年份”变量在10%的水平上正向影响实证研究结果，说明研究样本终止年份越迟，越会增加显著性效应的概率；结合“起始年份”和“终止年份”两个变量的结果，说明用较新、较长年份的样本将显著提高实证研究中显著性效应的概率；“模型数量”变量在5%的显著性水平上正向影响了实证研究结果，说明模型数量的增加会增加显著性效应的概率，但其系数为0.2178，影响并不大。

“转移支付”的系数为2.7084，在1%的水平上显著，说明增加“转移支付”变量会显著增加实证研究中显著性效应的结果，也进一步说明了转移支付对公共医疗卫生服务供给的重要影响，若遗漏该变量则会扭曲实证研究结果；“财政支出分权”变量系数为2.3460，在1%水平上显著，说明实证研究中自变量包含“财政支出分权”会显著增加实证研究中显著性效应的结果。两者结合，有助于解释控制转移支付是否对结果影响很大：公共医疗卫生服务作为一种地方性公共产品，与辖区内居民的偏好密切相关，相较于中央政府，地方政府能够更好地了解及满足辖区居民的偏好诉求。因此，财政分权对于公共医疗卫生服务供给的影响主要是通过财政支出发挥作用，而由于中国区域间的财政状况差异较大，因此，转移支付对地区的财政支出能力具有较大影响，进而对公共医疗卫生服务供给产生重要影响。“对外开放度”在10%的水平上对实证结果有负向影响，即提高对外开放度会降低显著性效应的概率。

在模型二中，以“中国财政分权对公共医疗卫生服务供给有显著正向影响”为因变量，结果表明，“人口密度、对外开放度”在5%水平上显著，对实证结果有正向显著的显著影响；相反，其他调节变量的系数均不显著，对实证研究结果没有正向显著影响。“人口密度”变量的符号与模型一不同，为-1.4619，说明在控制了人口密度的影响时，财政分权改革对公共医疗卫生服务供给正向影响的概率会显著下降。“对外开放度”变量的符号也与模型一不同，说明在控制了对外开放度的影响时，财政分权改革对公共医疗卫生服务供给正向影响的概率会显著上升。

模型三是以“中国财政分权对公共医疗卫生服务供给有显著负向影响”为因变量的回归分析。与模型二类似，只有“人口密度、对外开放度”显著，但符号相反。“人口密度”增加得到负向显著性结果；而“对外开放度”显著减少则得到负向显著性结果的概率。

综上所述，中国财政分权对公共医疗卫生服务供给影响的不同实证研究结果受到不同研究特征的影响。其中，“中国财政分权与公共医疗卫生服务供给关系的显著效应”受到多个研究特征的影响，这就说明今后在进行相关实证研究时考虑一些因素及选择变量时应该要特别注意。当然，因为本次荟萃的样本量不是很多，有可能影响荟萃分析的有效性。

1.4 发表偏倚估计

在进行荟萃回归分析时，一般能够得出显著性实证结果的文章要比得出不显著性结果的文章更容易发表，这种现象称之为发表偏倚(publication bias)，这会在很大程度上降低荟萃回归估计结果的可靠性。^[5-6]因此，为了检验财政分权和公共医疗卫生服务供给关系的实证论文是否存在发表偏倚问题，本文将使用漏斗不对称检验方法(funnel asymmetry test，FAT)进行检验。方程如下所示：

其中，T为每一篇样本文献中的t统计量；1/SE为每一篇样本文献中标准差的倒数；β₀为测试发表偏倚的指标；通过符号显示偏倚的方向。如果β₁显著不为0时，证明存在发表偏倚；反之则不存在发表偏倚。另外，β₁的统计显著性反映的是真实的实证效应。通过方程检验财政分权指标对公共医疗卫生服务供给的实证研究是不是存在发表偏倚，选择财政分权指标作为解释变量。数据来源是样本文献中分权指标的t统计量和标准差。

由表 7可以看出，分权指标的t统计量作为解释变量时，β₀估计值为2.121453，在1%的水平上显著不为0，意味着存在发表偏倚，且实证结果越显著的文献越可能被发表，而β₁系数在1%的水平上显著，则意味着现有实证研究结果在一定程度上反映真实的效应。当然，样本数量略低，需要谨慎对待这一结果。

2 结论

在荟萃回归分析中发现，以中国财政分权与公共医疗卫生服务供给关系为研究对象的实证类文献的研究结果，受到各自不同的研究特征的影响。其中，“中国财政分权与公共医疗卫生服务供给关系的显著效应”受到起始年份、转移支付、对外开放度等多个研究特征的影响，说明今后在进行相关实证研究时选择一些因素及变量时应该要特别注意；而“中国财政分权与公共医疗卫生服务关系的正向显著效应”仅受到因变量选择(人口密度)的影响，不受其他研究特征的显著影响。同时，“中国财政分权与公共医疗卫生服务关系的负向显著效应”受到区域范围、对外开放度这两个变量的影响。因此，今后对二者关系的研究，应当在借鉴参考已有研究成果的基础上，注意结合研究目的和条件，合理选择样本和变量。另外，本文通过漏斗不对称检验发现，在样本文献中存在发表偏倚问题，即由于选择条件受限制或者研究设计失误导致系统性误差，如编审可能更偏爱能够得出显著性实证结果的论文，有统计学意义的论文更容易被发表^[13-14]，亦或是研究者受到“不发表即毁灭(publish or perish)”思想的影响，对于所得的无统计学意义的研究，不发表或推迟发表。这些结果表明，发表偏倚的存在导致对现有研究进行过度评价，只发表有统计学意义的文献会导致对“中国财政分权对公共医疗卫生服务供给影响”的过高估计，今后在学术研究中应当慎重对待已有的实证研究结论。因此，目前根据“中国财政分权与公共医疗卫生服务供给关系”问题的实证研究结果，还很难将现有成果可以作为制定政策的可靠依据，仍需要在理论和实证研究中进一步深入探讨。

除本文已研究的内容，还存在一些值得进一步探讨的方向。首先，本文侧重于从研究氛围与实践的角度对比国内外公共医疗卫生服务的异同点。但实际上，一个国家的经济发展水平、国家政治体制和制度以及现实情况、研究者的兴趣偏好和资源优势等均可能会对国内外公共医疗卫生服务研究的发展趋势产生影响。未来的研究可以从国内外公共医疗卫生服务研究存在差异的深层原因入手挖掘，从中寻求有助于推动中国公共医疗卫生服务研究的动力。其次，在本文的研究中，着重对发表在学术期刊上的公共医疗卫生服务研究文献进行分析，而没有将其他形式^①的研究成果纳入研究范围，这部分的研究成果值得未来深入研究。最后，在研究方法上，本文主要利用的是描述性的统计分析，未来的研究可以采用较为复杂的分析方法对公共医疗卫生服务研究进行更全面、系统、深入的研究。

① 其他形式的研究成果包括学术专著、研究报告、工作论文以及硕博论文等，出于信息提取和规避重复的考虑没有纳入研究范围：研究报告的表述方式不同于学术论文，无法提取到有用信息；工作论文处于尚未发表状态，无法研究其发表年份、发表期刊等情况；硕博论文往往会刊登在期刊上，为了避免重复没有纳入研究中。