为应对人口老龄化带来的长期护理需求急剧攀升问题，2016年6月，人社部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号，以下简称《指导意见》)，提出要在“十三五”期间探索建立长期护理保险制度。建立长期护理保险制度是一项长期的政策工程，而筹资是需要解决的关键问题之一。德国、日本和韩国是国际上较早建立长期护理保险制度的国家，经过多年发展，其制度已趋成熟，其在长期护理保险筹资方面的经验可供我国借鉴。同时，近年来我国也有部分地区开展了长期护理保险实践，积累了一定的经验，本文基于国际视野与中国实践，旨在厘清长期护理保险筹资这一关键问题，为完善我国长期护理保险筹资提供参考。

1 德日韩长期护理保险筹资比较 1.1 筹资模式

社会保险筹资模式可分为现收现付、完全积累和部分积累，德日韩长期护理保险均采用现收现付筹资模式，维持长期护理保险基金在短期内的收支平衡。采用现收现付的筹资模式，能够较好的体现互助共济性，能够在制度建立之初筹集足够的资金，实现及时给付。但面对日趋严峻的人口老龄化，基金筹集也面临可持续性问题，民众特别是中青年负担将日益沉重。如德国长期护理保险制度建立之初保险税率为1%^[1]，1996年上调至1.7%，2008年上调至1.95%(无子女者2.2%)^[2]，2017年又调至2.55%(无子女者2.8%)^[3]。日本2002年40~64岁参保人长期护理保险费率为1.07%，2015年上调至1.58%，预计2020和2025年将分别增至2.30%和3.10%。^[4]

1.2 筹资方式

国际上社会保险最常见的筹资方式为征税和强制缴费，德国长期护理保险筹资方式采取征税，而日本和韩国长期护理保险采取强制缴费。总体而言，征税由于其强制性和规范性，能保证基金的征缴，降低筹资成本，节约管理费用，较好的体现公平性；强制缴费强调缴费责任多方分担，体现出权利与义务的结合，个人成本意识较强。但无论是征税还是强制缴费，均为实现长期护理保险基金合理筹资服务，并取决于本国的社会保险筹资传统。德日韩也不例外，其长期护理保险资金筹资方式均受到本国社会保险筹资方式的影响。

1.3 筹资渠道

社会保险筹资渠道包括政府财政、雇主和个人缴费(税)、社会捐赠等。德日韩均将雇主和个人缴费(税)作为长期护理保险筹资的主要来源。但日本和韩国政府的财政在很大程度上支撑着长期护理保险筹资，韩国政府财政约负担了20%，而日本政府财政负担超过50%，另外韩国健康保险还为最低生活保障者、医疗救助者等负担长期护理保险费。因此，从筹资渠道来看，德国长期护理保险属“纯社会保险”模式，而日本和韩国的政府财政是其主要的筹资来源，其长期护理保险具有一定福利倾向性，类似于社会保险制度与社会福利制度的混合体。

1.4 筹资责任分担

德国长期护理保险筹资主要来源于雇主和个人纳税，在职者由雇主和雇员各承担50%，失业者由失业保险负担，自由职业者、学生、退休人员等由个人负担。在日本，财政负担50%的筹资(中央25%、都道府县12.5%、市町村12.5%)，另50%由65岁及以上参保人和40~64岁参保人按人数比例分摊，分别为22%和28%。^[4]对于40~64岁参保人，在职者由雇主和参保人各承担一半，无雇主者由财政为其分担一半。韩国政府财政负担20%，参保人个人负担80%，其中在职者由雇主和个人各负担一半，社区参保者(农民、自由职业等)由个人负担，最低生活保障者、医疗救助者由健康保险负但。

1.5 筹资水平

如前所述，德国保险税率不断上调，由1%上调至2.55%(无子女者2.8%)。^[3] 2002年日本40~64岁参保人长期护理保险费率为1.07%，2015年上调至1.58%，2001年65岁及以上参保人人均缴费2 911日元，2015年已达5 514日元。^[4]比较而言，韩国居民负担较低，在职者按照健康保险费的一定比例缴费，2008年为4.05%，2010为4.78%，2011年调整至6.55%，而长期护理保险费占工资收入的比例2008年为0.21%，2015年增至0.39%(表 1)。^[5]

2 德日韩长期护理保险筹资的经验 2.1 现收现付难以应对人口老龄化的挑战

在人口老龄化日益严峻、老年长期护理需求不断攀升的背景下，以现收现付的筹资模式，财务压力将日渐增大。以日本为例，2000—2014年间长期护理保险给付费用从3.6万亿日元增至10.4万亿日元^[6]，约占GDP的2.1%，而预计2020年和2025年长期护理保险给付费用将分别增至14.9万亿日元和19.8万亿日元，分别占GDP的2.7%和3.2%^[7]。随着财务压力日渐沉重，某些国家以削减给付项目、提高申请门槛、加强个人或家庭的护理责任、增收保险费等方式来减轻长期护理保险在财务上的压力。^[8]

2.2 筹资政策符合国情与制度传统，实现独立筹资

长期护理保险作为一项社会福利政策，其筹资政策应符合本国国情。德日韩长期护理保险的筹资模式、筹资方式、筹资渠道、筹资责任分担、筹资水平均与本国社会保险制度传统紧密相联，并实现了长期护理保险的独立筹资，将长期护理保险定位为一项独立的社会保险制度，使其筹资不易受到其他社会保险制度特别是医疗保险的限制，其资金给付范围也可以突破医疗护理服务的局限，能够满足国民基本的医疗护理、日常生活照顾、康复保健等需求。

2.3 明确多元筹资渠道

多元筹资渠道是社会保险制度的共同特征之一，以发挥“大数法则”的保险功能。^[9]虽然德日韩筹资渠道构成上有所差异，但多元筹资是三国共同的选择。一是强调个人缴费责任，特别是强调老年人承担缴费义务，对于应对人口老龄化具有一定的现实意义；二是强调企业的缴费责任，这既是企业社会责任的体现，也可以分散职工的长期护理风险，同时为职工护理家人提供支持，以便职工更好的进行社会劳动；三是长期护理保险的正常运转离不开政府的大力支持，政府的政策引导、资金支持和有效监管是长期护理保险顺利发展的关键。

2.4 筹资责任需各方合理分担

长期护理保险强调多渠道筹资和责任共担，但是政府、企业和个人的筹资责任应处于一个相对合理的范围内，不应造成政府、企业和个人较大的经济负担。德国政府不承担直接筹资责任，制度实施初期，地方政府长期护理救助预算从1994年的180亿马克降低至1997年的76亿马克^[10]，极大缓解了州政府的财政负担。但德国是三国中个人缴费水平最高且增长最快的国家，预计2030年和2055年将分别增至3.5%和7%。^[11]日本政府财政承担了50%以上的筹资责任，这导致政府财政负担日益沉重，2012年用于长期护理保险的财政支出已逾4.8万亿日元，预计2020年和2025年将分别增至8.4万亿日元和11.1万亿日元。^[12]

3 中国长期护理保险筹资实践 3.1 筹资渠道

我国各地长期护理保险筹资渠道包括医疗保险基金、政府财政补助、个人缴费、企业缴费、福彩公益金五个方面，具体筹资渠道组合上各地有所差异。青岛、长春完全依托医疗保险基金划拨，潍坊主要来源于医疗保险基金和福彩公益金，聊城、日照、济南则是来自于医疗保险基金、个人缴费、福彩公益金，南通、荆门、桐庐、嘉善的筹资由医疗保险基金、财政补助和个人缴费构成，上饶则包括医疗保险基金、个人缴费、福彩公益金三部分，而上海企业职工筹资由企业和个人缴费，居民则是采取个人缴费加财政补助的方式(表 2)。

3.2 筹资方式

在筹资方式上，虽各地均采取强制缴费，但各地具体做法分为定额筹资、比例筹资以及二者相结合三种。聊城、日照、济南、南通、上饶、桐庐、嘉善和安庆采取定额筹资，青岛、潍坊、荆门采取按比例筹资，而长春和上海根据参保人身份分别采取定额筹资和比例筹资相结合。一般而言，定额筹资的基金来源相对稳定，不易受经济波动等因素的影响，而比例筹资能够随经济变动适时调整。但定额筹资和按比例筹资主要依托基本医疗保险基金划拨，长期护理保险筹资的可持续性均面临挑战。

3.3 筹资责任分担

长期护理保险筹资中按医疗保险基金所占比重可将各地长期护理保险筹资责任分担分为医疗保险负担型、混合负担型和个人企业共担型。医疗保险负担型其筹资与医疗保险基金高度相关，如青岛和长春由医疗保险基金全额负担，聊城和日照医疗保险基金负担超过80%、安庆超过66%。荆门、上饶、南通、桐庐和嘉善属混合负担型，虽然其筹资仍有部分依靠医疗保险基金划拨，但更加强调个人缴费和政府补助，如上饶个人缴费占40%，嘉善(职工)财政补助达60%。上海不依托医疗保险基金划拨，主要依靠个人和企业缴费，政府给予居民缴费补助，并由市区政府按1：1负担(表 3)。

3.4 筹资水平

如表 4所示，各地筹资水平可以分为三类：一是青岛、潍坊、长春(职工)根据医疗保险基金或结余为依据确定筹资水平。二是上海、荆门、桐庐、南通、日照以收入状况为依据确定筹资水平，其中上海(职工)按医疗保险缴费基数筹资，桐庐和南通按上年度城镇居民人均可支配收入的0.3%确定筹资水平，日照则按上年度全省在岗职工平均工资的0.3%作为筹资水平。三是嘉善、济南、聊城、安庆和长春(居民)明确规定了暂行筹资水平，但未对确定依据进行说明，其中，嘉善为120元/人/年、济南115元/人/年、聊城为100元/人/年，安庆和长春(居民)为30元/人/年。

4 讨论 4.1 筹资渠道：医疗保险基金划拨、财政补助还是个人缴费？

如前所述，除上海外，各地均将医疗保险基金作为筹资渠道之一，安庆、南通、上海等7地强调个人缴费义务，仅上海要求企业为员工缴费，荆门、嘉善、桐庐等8地财政也给予不同程度的补助，而潍坊、聊城、上饶等5地还从福利彩票中划转基金。除青岛、长春仅依托医疗保险基金筹资外，各地均实现不同程度的多元筹资。但各地多元筹资还存在一定的争议，是否依托医疗保险基金划拨，财政是否给付补助，个人和企业是否承担缴费义务，是否需要拓展福利公益金等其他筹资渠道。

4.2 筹资方式：定额筹资、比例筹资还是二者结合？

采取定额筹资、比例筹资还是二者结合，是各地长期护理保险筹资方式的主要争议。聊城、日照、济南、南通、上饶、桐庐、嘉善和安庆采取定额筹资，青岛、潍坊、荆门、上海采取比例筹资，而长春还根据参保人身份分别采用了定额筹资和比例筹资。一般而言，定额筹资的基金来源相对稳定，不易受经济波动等因素的影响，而比例筹资能够随经济变动适时调整。那么未来我国长期护理保险筹资方式是采取定额筹资还是比例筹资，以及是否需要针对职业或户籍采取不同的筹资方式，还有待进一步探索论证。

4.3 筹资责任分担：医疗保险负担、混合负担和个人企业共担？

短期来看，我国医疗保险基金确实存在一定结余，依托医疗保险基金划拨具有一定可行性。但从长期来看，随着人口老龄化加剧和医疗费用上涨，基本医疗保险基金支付压力将越来越大。未来我国长期护理保险是继续坚持完全依托医疗保险划拨，还是依托医疗保险基金通过财政补贴、慈善捐助等方式多方共担，亦或是建立以企业和个人缴费、财政补助为基础的多元筹资机制，将在很大程度上决定我国长期护理保险的性质和发展方向。

4.4 筹资水平：以医疗保险基金还是以收入状况确定？

除嘉善、济南、聊城、安庆和长春(居民)明确规定了筹资水平但未对确定依据进行说明外，各地均对筹资水平确定依据进行了说明。一是青岛、潍坊、长春(职工)根据医疗保险基金或结余为依据确定筹资水平，二是上海、荆门、桐庐、南通、日照以收入状况为依据确定筹资水平，而收入状况具体是按医疗保险缴费基数、上年度城镇居民人均可支配收入还是上年度全省在岗职工平均工资，各地仍有争议。未来我国筹资水平的确定是以医疗保险基金为筹资依据，还是根据社平工资、人均可支配收入等经济收入状况来确定，需要进一步探讨。

5 完善我国长期护理保险筹资的思考 5.1 建立多渠道独立筹资机制，考虑设立个人账户

从各地实践来看，多渠道筹资已成为各地长期护理保险普遍采取的筹资方式，但除上海外，各地长期护理保险筹资均不同程度依托医疗保险基金划拨。短期来讲，从医疗保险基金中划拨一部分资金用于长期护理保险，既是客观形势的要求，又是助推长期护理保险发展的有力措施。^[13]但是长期来看，在我国人口老龄化不断加剧的背景下，依托医疗保险基金筹资的可持续性令人担忧。因此，随着制度的发展，长期护理保险应该逐步从医疗保险体系中独立出来，建立相对独立的、互助共济的、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。另一方面应该吸取德日韩长期护理保险采取现收现付筹资模式难以应对人口老龄化的教训，可以考虑设立个人账户，采取与养老保险和医疗保险相似的“社会统筹+个人账户”的筹资模式。

5.2 合理选择筹资方式，科学厘定筹资水平

长期护理保险筹资的关键环节之一就是费率的确定，这直接影响长期护理保险筹资的可持续性和制度的正常运转。鉴于我国医疗保险和养老保险均是对城镇职工和城乡居民采取不同的制度安排和筹资方式，那么长期护理保险筹资方式也可以遵循这一制度传统。本文认为可以参考上海模式和长春模式，针对城镇职工采取比例筹资办法，以经济收入状况为筹资依据，企业和个人每月缴纳长期护理保险费；针对其他城乡居民可以采取定额筹资办法，根据各地的长期护理需求和经济收入状况合理确定一个定额缴费标准。

5.3 明确各方筹资义务，确保各方合理负担

实现长期护理保险基金多渠道筹资，需要明确各方筹资责任，特别要强调个人的缴费义务，增强费用意识。在人口老龄化日趋严峻的情况下，也需要强调老年人的缴费义务。另外，相关研究表明，我国企业社会保险缴费负担偏重，社会保险缴费率偏高，建立长期护理保险制度也会对其造成较大压力。因此，本文认为在长期护理保险筹资时要适当减轻企业的缴费责任，长期护理保险费用可以由个人和企业各负担一半。此外，政府作为长期护理保险的直接责任者，应该给付一定的财政补助，但需要合理划分各级政府的负担比例，中央财政要向经济社会发展较落后、老龄化压力较大的地区适当倾斜。

5.4 完善法律法规，加大政策宣传

完善长期护理保险筹资，必须完善相关的法律法规。目前，我国各地长期护理保险试点大多只是出台了《意见》、《办法》等规范性文件，不利于长期护理保险的长远发展。待各地试点成熟，长期护理保险全面推行时，可通过修订《社会保险法》增加长期护理保险相关内容，在法律上确定个人、企业和政府的筹资责任，确保长期护理保险筹资有法可依。另一方面，当前居民对长期护理保险还不够了解，参保积极性不高。要利用各种宣传渠道，加大宣传力度，提高全体社会成员的长期护理保险意识和缴费意愿，推动长期护理保险的建立和普及，保障长期护理保险及时足额筹资。