2010年9月日本外务省(Ministry of Foreign Affairs, MOFA)发布关于全球卫生的五年国家策略——《日本全球卫生政策2011—2015》(Japan's Global Health Policy 2011—2015，简称《政策2011—2015》)，成为亚洲首个出台全球卫生策略的国家。^[1]该策略致力于帮助相关国家加强卫生系统，以实现卫生方面的千年发展目标(Millennium Development Goals, MDGs)。^[2]为支持日本全球卫生策略更好实施，2013年6月日本外务省发布了《日本全球卫生外交策略》(Japan's Strategy on Global Health Diplomacy)，将全球卫生作为其外交优先领域。^[3]日本全球卫生的第二个五年国家策略在2015年9月通过日本内阁府(Cabinet Office)和外务省(MOFA)相继发布，分别是《加强新发传染病应对措施的基本指南》(Basic Guideline for Strengthening Measures on Emerging Infectious Diseases, 简称《基本指南》)和《和平与健康的基本方针》(Basic Design for Peace and Health, 简称《基本方针》)，成为了2015年后发展议程下指导日本全球卫生策略实施的文件。^[4]《基本指南》通过加强日本新发传染病应对措施及通过日本的努力帮助国际社会应对新发传染病，保障人类安全(human security)。^[5]《基本方针》旨在实现涵盖全生命周期的全民健康覆盖(Universal Health Coverage, UHC)，同时通过日本在实现UHC过程的经验、知识、技术和人力帮助其他国家。^[6]本文希望通过对日本全球卫生策略的梳理，总结出日本全球卫生策略的特点，为我国制定全球卫生策略提供借鉴。

1 日本全球卫生策略形成背景 1.1 日本社会经济与官方发展援助

日本自1950年开始官方发展援助(official development assistant, ODA)，并始终服务于其外交和国内经济发展，日本国内社会经济发展也适时反映了日本ODA策略的调整。^[7]初期援助目的是消除二战的负面影响以及发展国内经济，这个时期日本也接受美国援助，1950—1960年日本向世界银行贷款用于发展国内基础设施，为日本经济高速发展打下基础。1960—2015年日本虽然经历石油危机，但经济仍快速增长^[12]。冷战结束前这段时期经济的增长有助于扩大日本对外援助规模，其援助内容也更加多样化，其中包括卫生领域的援助。1989年，日本超过美国成为世界第一大捐助国，同时日本政府与国内外非政府组织(Non-Governmental Organizations, NGOs)建立一系列伙伴关系，为日后日本全球卫生伙伴关系奠定基础。日本ODA强调通过贷款形式提高受援国的自主性。^[8]冷战结束后，经济泡沫破裂导致日本经济陷入停滞，日本ODA开始下降。随着全球化趋势与日本国内经济长期低迷，日本不得不改变其援助策略，更多偏向技术援助，更关注援助的有效性。2003年“人的安全”成为日本ODA策略优先领域之一。^[9]虽然2013年日本经济出现复苏，但长期来看仍然受到日元贬值、财政赤字、人口老龄化等因素的威胁。^[10]2015年2月10日，日本通过新的ODA大纲将援助概念扩大为更多元的国际发展合作，以适应当前的国际形势与援助挑战，ODA的策略从消除世界贫困向经济发展和维护和平转变。^[11]

1.2 日本卫生发展概况

1947年二战结束后，日本的人口健康状况很差。^[13]日本人口健康状况自1950开始改善，死亡率的下降主要得益于战后初期日本对公共卫生领域投资，战后10年相继颁布了32部卫生相关的法律法规，在社区进行公共卫生干预，对影响孕产妇和儿童健康的关键因素进行干预以及提供清洁水源。日本政府针对不同时期国内的主要健康问题采取不同的应对措施，如20世纪50年代主要问题是传染性疾病，1952年日本政府实行结核病患者免费治疗；随着社会经济发展，非传染性疾病成为日本国内的主要健康问题，1969年日本政府实行干预脑卒中和控制高血压的策略，并在1982年推广至全国。此外，日本采取一系列措施先后提高卫生人力的数量和质量，为日本实现UHC打下基础。^[14]日本在1961年实现UHC，使得国民拥有健康促进的平等机会。日本是人均期望寿命最长的国家之一，但日本对卫生的投入并不是最高的，2008年日本卫生支出只占国内生产总值的8.5%，在经合组织(Organization for Economic Co-operation and Development, OECD)国家中排名第20位。^[15]进入21世纪，人均寿命增加、人口老龄化、疾病谱改变、不良生活习惯引起的健康问题日益突出，为此日本厚生劳动省(Ministry of Health, Labour and Welfare)颁布了“健康日本21”的健康促进运动。^[16]日本政府在2000年开始实施老年长期护理保险(Long-term Care Insurance, LTCI)来应对日益严重的老龄化。^[17]2016年，65岁及以上老年人占总人口的比例达到27.28%。^[18]

1.3 日本卫生外交

二战后，日本外交政策主要以全力发展经济和维护和平为主要内容。^[19]战后重建过程中遇到的卫生问题，日本需要通过外交合作解决。伴随全球化，越来越多的卫生问题需要更多的参与者共同应对，国家发展、经济和安全都涉及卫生，使得各国参与到卫生外交领域。^[20]日本在1996年莫斯科八国集团(G8)峰会上开始其全球卫生相关议题的倡导，试图在全球卫生领域取得话语权。2000年G8峰会上，日本作为东道国进一步推进全球卫生发展，将传染病作为G8峰会议程，形成冲绳传染病倡议(Okinawa Infectious Diseases Initiative)并提议建立全球抗击艾滋病、结核、疟疾基金(The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)，2002年积极帮助筹建全球基金，日本这些行动旨在强化其在全球卫生的话语权。全球卫生作为外交政策始于2007年的奥斯陆部长级宣言，巴西、法国等7国外交部长一致认为需要扩大外交政策的范畴，其中包含全球卫生，日本政府认可全球卫生外交政策的策略。^[21]认识到卫生系统是制约相关卫生问题解决的瓶颈，越来越多的国家开始关注卫生系统能力提升。^[22]日本在2008年G8峰会上就卫生合作进行讨论，形成洞爷湖全球卫生行动框架，成员一致同意采取行动加强卫生系统；同时日本作为第四届东京非洲国际发展会议(Tokyo International Conference on African Development, TICAD)东道国，促成发达国家与非洲国家对话共同应对全球卫生问题，在此契机下发展了日本卫生外交。2013年日本发布全球卫生外交策略，将全球卫生作为其优先领域。^[3]日本政府为应对全球传染病与比尔及梅琳达基金会成立全球健康创新技术基金(Global Health Innovative Technology Fund, GHIT-Fund)。^[21]日本与相关产业、学界和国家合作，通过GHIT-Fund支持相关药品的研究，帮助遭受被忽视的热带病(neglected tropical diseases, NTDs)困扰的发展中国家。^[23]

日本地震频发、资源匮乏，特别是2011年福岛核电站泄露事故加剧了日本对于自身安全的担忧；虽然日本在国际社会帮助下妥善处置事故，其经验获得国际原子能机构推荐。^[24]但是，日本仍需重新审视过去一些政策方法，迫切需要新的策略应对全球和国家健康问题。^[25]因此，日本政府更加重视“人的安全”概念，用全球卫生作为开启人的安全政策的起点。在此框架下，全球卫生议程为日本发展一系列相关战略提供机会，这些战略可以通过双边、多边机构及八国集团进程来实施。这些战略与世界卫生组织(World Health Organization, WHO)主张的初级卫生保健(Primary Health Care, PHC)一致，同时日本这些努力也有利于加强其自身的卫生体系，提高其应对能力，为日本经济发展营造良好的内外部环境。^[21]

2 日本全球卫生策略主要内容 2.1 总体目标

2015年是联合国MDGs收官之年，日本政府全球卫生策略《政策2011—2015》的时间跨度恰好涵盖这段时间，联合国与世界各国都争取能够在2015年完成或基本完成MDGs，在此背景下日本颁布《政策2011—2015》的主要目的是围绕MDGs中卫生问题，帮助实现千年发展目标4和5(MDG4, 5)框架下在伙伴国家中拯救大约1 100多万儿童，其中包括近300万名新生儿；拯救伙伴国家大约60多万名孕产妇。在千年发展目标6(MDG6)领域内，提出帮助伙伴国家避免大约40多万艾滋病患者死亡，避免大约90多万结核病患者死亡和避免大约300多万疟疾患者死亡。全球卫生是涉及多个国家的卫生相关议题，日本早在1996年G8峰会上就倡导全球卫生相关议题，此后通过G8、TICAD、GHIT-Fund等高层国际会议、基金会发展全球卫生，相关全球卫生的活动需要外交来协调，因此日本政府在2013年发布《日本全球卫生外交策略》，明确全球卫生为其外交政策的优先领域，加速MDGs进程。联合国在2015年9月提出可持续发展目标(Sustainable Development Goals, SDGs)，为接下来的15年世界发展提出目标，也为日本制定新的全球卫生策略提供方向，同时日本面临新发传染病、地震等全球突发事件、灾害的挑战及国内人口结构老龄化、疾病谱的改变和不良生活习惯等健康问题的困扰，在这一背景下，日本制定其下一个5年全球卫生策略《基本指南》和《基本方针》；《基本指南》通过加强相关政府机构工作能力和合作保证人的健康和社会安全，并履行日本政府在国际社会承诺的责任，为应对新发传染病提供了五年规划。《基本方针》目标是创建一个健康安全的社会，且能够及时妥善应对突发公共卫生事件、自然灾害、传染病爆发等外部因素的影响；为此日本不仅需要增加其传染病预防和控制能力，而且还需要加强整个社会卫生系统。日本不同时期发布的全球卫生策略总体目标见表 1。

2.2 行动领域

《政策2011—2015》确定三个关键领域，确保母婴定期护理(Ensure Mother and Babies Regular Access to Care, EMBRACE)模型是策略中心部分之一，这是确保孕产妇、新生儿和儿童健康(Maternal, Newborn, and Child Health, MNCH)的重要支撑。^[26]《基本指南》从各国和国际组织应对西非埃博拉爆发的经验中，确立了其在全球应对传染病的优先领域。《基本方针》基于人的安全概念促进卫生开发合作，通过卫生援助提高卫生水平，帮助消除贫困，实现UHC，根据不同地区设定不同优先策略。日本不同时期发布的全球卫生策略的行动领域见表 2。

2.3 援助措施

《政策2011—2015》援助措施本着加强受援国自主性原则，提供卫生援助来帮助受援国加强卫生系统。《基本方针》措施包括与美国、WHO、七国集团(G7)、TICAD等国家和组织共同发展全球卫生治理，强调充分利用日本卫生人员、专家、药物、医疗设备、医学技术和医疗服务加强卫生系统。日本不同时期发布的全球卫生策略的援助措施见表 3。

2.4 组织结构

日本在健康保健促进法案(the Act on Promotion of Healthcare Policy)下建立医疗保健政策总部(the headquarters for healthcare policy)。《基本方针》是医疗保健政策总部批准的。日本不同时期发布的全球卫生策略的组织结构见表 4。

2.5 其他方面

此外，在《政策2011—2015》中日本强调基于循证的健康干预，动员基于双边多边援助机构与伙伴关系的混合战略；鼓励国家自主性；基于日本核心竞争力，在卫生领域和援助的有效性方面保证必要资源。日本通过设定量化目标，建立相关监督评价机制，与《巴黎宣言》援助的有效性保持一致，实现承诺的责任。日本拟通过加强其自身应对全球卫生能力建设来帮助优化全球卫生结构。

《基本方针》在策略的实施原则中扩大完善其伙伴关系：(1)政府机构之间伙伴关系保证信息共享与合作；(2)公私部门间伙伴关系，日本政府与日本企业、卫生保健机构、地方政府和高校研究机构合作实施规划；(3)民间社会组织(Civil Society Organizations, CSOs)伙伴关系，与NGOs和CSOs合作扩大基于社区的援助；(4)国际和地区组织伙伴关系，整合双方资源，加强双边合作；(5)其他捐助方、新兴国家与发展中国家政府伙伴关系，注重三方合作；(6)强化日本全球卫生人力资源与智库基础。

促进有效开发合作方面，注重计划的事前、事中、事后的过程监督评价。监督和评价采取PDCA循环(Plan, Do, Check, Act cycle)反馈机制，评价结果用于未来全球卫生政策计划制定；日本政府根据WHO100核心卫生指标和2030可持续发展议程提出的指标开发一套项目评价指标体系用于科学评价。最后，日本政府注重与国际社会和公众加强沟通，及时透明公布其日本全球卫生发展合作信息。

从以上可以看出，日本全球卫生策略中部分原则内容是基于其在发展中所积累的经验，如策略中提及的受援国自主性，早在日本ODA政策中就有通过贷款来提高受援国的自主性等。因此其全球卫生策略是一个积累完善的过程。此外，日本在国际上多次强调日本的全球卫生责任，日本首相也表示日本愿意致力于解决全球卫生发展面临的挑战。^[27]但在全球卫生实际行动中，日本全球卫生仍有其不足之处，日本虽然在UHC以较低成本获得良好的国民健康水平，但其UHC可持续性仍然受到威胁。^[28]日本在应对全球难民危机中的行动与所要承担的责任存在矛盾等。^[29]

3 日本全球卫生策略特点

欧美等国家在全球卫生领域起步较早，美国全球卫生主要动机是保障国家安全，巩固领导地位，主要手段是特定疾病的援助；欧洲国家则更关注全球卫生价值内涵及相关价值体系的构建，主要手段以援助为主，同时注重全球卫生外交和相关机制的建立；巴西则主要是为了增强其国家影响力和话语权，建立地区共同体、加强合作是其全球卫生策略主要手段。^[30]日本全球卫生策略兼取以上国家的全球卫生策略特点，同时结合本国卫生领域的先进经验制定出日本全球卫生策略。

3.1 战略目标和优先领域发生改变

日本在外部环境上面临新发传染病、地震等全球突发事件、灾害的挑战。国内受到人口结构老龄化、疾病谱的改变和不良生活习惯等健康问题的困扰。因此，日本在战略目标和优先领域的策略制定过程需考虑其内外部环境，并做出相应的调整。相比《政策2011—2015》，《基本指南》和《基本方针》所关注的领域和范围逐步扩大，优先领域由孕产妇、新生儿和儿童健康3个关键领域扩大到全球各地区不同的优先策略。战略目标也充分体现从联合国的千年发展目标(MDGs)到可持续发展目标(Sustainable Development Goals，SDGs)的过渡，从《政策2011—2015》帮助实现MDG4、MDG5、MDG6到应对全球新发传染病、自然灾害和实现不同年龄段的UHC，与卫生领域MDGs和SDGs相关目标保持一致。此外，2013年颁布的全球卫生外交策略明确将全球卫生作为外交政策的优先领域，可以看出日本对全球卫生给予高度重视。

3.2 全球卫生策略是一个连续动态过程

日本2010年颁布《政策2011—2015》用于指导2011—2015全球卫生的布局，2015年《政策2011—2015》即将到期之际颁布了日本2016—2020全球卫生策略《基本指南》和《基本方针》用于指导之后五年的全球卫生布局。全球卫生策略是一个动态过程，在策略实施过程中进行事中、事后监督，过程中积累的经验和结果的评价用于未来全球卫生策略的制定。此外，策略实施过程也受到全球卫生形势的影响，如近期发生的埃博拉(Ebola virus)、寨卡病毒(Zika Virus)等，需要当局根据这种变化及时调整计划。

3.3 发挥高层国际会议在全球卫生中的重要作用

日本是G7/8成员国之一，1993年日本为了打开与非洲国家的对话建立第一届非洲开发会议(Tokyo International Conference on African Development，TICAD)，其主办方除了日本政府，还有联合国、联合国开发署、非盟等。^[31]日本积极通过G7/8、TICAD等国际会议推动全球卫生发展，为非洲国家与发达国家对话交流搭建平台，发展其全球卫生外交。在全球卫生策略中也多次强调通过G7/8、TICAD平台对话磋商来支持全球卫生相关领域的进程，如《基本方针》在其援助措施中指出要与G7、TICAD共同发展全球卫生治理。

3.4 策略强调多方的伙伴关系

《政策2011—2015》多次提到，战略伙伴关系包括联合国机构、其他多边组织、非政府组织、公私部门和学术机构。《政策2011—2015》中日本与全球基金合作共同抗击艾滋病、结核病和疟疾等传染病。2013年日本政府与比尔及梅琳达基金会成立GHIT-Fund，用以应对全球传染病。在《基本方针》实施原则中进一步细化与不同伙伴合作的领域。

3.5 全球卫生人力资源是基石

《政策2011—2015》中实现卫生领域千年发展目标需要卫生人员，《日本全球卫生外交策略》在其行动领域中提到卫生人力资源建设，《基本指南》中也强调发展日本全球卫生相关人力资源，《基本方针》中建立高效的全球卫生治理和实现不同年龄段的UHC也需要大量全球卫生人力资源。无论是卫生体系加强还是UHC，全球卫生人力资源是全球卫生策略实施的基石。

4 日本全球卫生策略的借鉴意义 4.1 制定我国的全球卫生策略

20世纪50年代起，中国以包含医疗卫生援助的一揽子对外援助政策开始涉足全球卫生领域，主要形式有援建医院、提供药品和医疗设备、派遣医疗队、培训医疗人员、与发展中国家共同开展疾病防治交流合作等。^[32]随着社会经济发展，我国成为世界第二大经济体，对外援助规模持续增长，援助结构不断优化，援助方式进一步创新，资金使用效率逐步提高，但全球卫生政策与策略制定的职能仍分散在不同的部门，缺少协同和整合，所以从国家层面，我国亟需整合各方力量，制定出台专门的全球卫生策略。我国在制定策略目标时首先要考虑全球卫生变化趋势，关注世界卫生发展成果，如MDGs、SDGs。同时要考虑总结国内积累的健康改善经验，讲好中国卫生故事(包括成功经验、教训和实施条件等)，供发展中国家参考借鉴。此外，全球卫生策略制定是连续的，应根据不同阶段的卫生状况和主要问题制定相应的全球卫生策略。

4.2 发展我国的全球卫生外交

我国的外交政策本着维护世界和平、促进共同发展的宗旨，与广大发展中国家建立深厚友谊，双方不断合作，共同推动实现联合国千年发展目标。为了推动国际秩序朝着更加公正合理的发展方向，我国应积极参与多边事务和全球治理。全球卫生外交可以是推进中国进一步参与全球多边事务及治理新的起点，上海合作组织、中非合作论坛、金砖国家峰会、20国集团峰会(G20)以及我国提出建设“一带一路”的倡议等都是我国发起或参与的高层国际会议和机制，涵盖了世界上大部分主要国家。我国需要提升全球卫生外交在外交的重要程度，充分利用这些对话平台和机制来发展和推动我国全球卫生外交，以达到更进一步参与全球治理，提高我国在全球事务的话语权。

4.3 构建全球卫生伙伴关系

我国已与世界上多数国家建立不同密切程度的伙伴关系，但这类伙伴关系多局限于国家间的伙伴关系。我国可以在此基础上发展更加多元的伙伴关系。可以与国内外利益相关方建立更广泛的伙伴关系，如其他多边组织、民间社会组织、非政府组织、公私部门和学术机构等，这种多元的伙伴关系有利于解决不同国家地区的全球卫生问题，如对非卫生援助过程中，在与相关国家建立关系的同时，如果能够与援助国家的民间社会组织和非政府组织建立一定伙伴关系，可以充分利用这些组织在当地社区的影响和资源，能够更好地促进援助国基于社区的公共卫生等项目的实施。因此，构建全球卫生伙伴关系有利于我国全球卫生策略的实施和影响力的传播。

4.4 培养全球卫生人力

全球卫生策略各个行动领域都离不开全球卫生人力资源的支持，全球卫生人力应是我国全球卫生策略的重点之一，将全球卫生人力培养融入到我国的全球卫生外交及多元全球卫生伙伴关系的发展和建设中，有利于培养我国全球卫生人力，同时通过以上外交和伙伴关系帮助相关利益方尤其是其他发展中国家培养全球卫生人力，将中国成功的经验和知识传播到相关国家。充分利用上海合作组织、中非合作论坛、金砖国家峰会以及“一带一路”的倡议等高层国际会议和机制的机会，选派优秀的人才参与其中，挖掘培养一批具有更高视野的全球卫生人才。此外，我国应重视卫生改善的经验和知识，并融入全球卫生人力的教育和培训中，支持高等院校和学术机构对相关学科的建设。