当前，我国为提高供给体系质量和效率，增强经济持续增长动力，正在推进以“三去一降一补”(去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板)为主要任务的供给侧结构性改革。在经济增长结构调整、发展动力转换、增长方式从数量型向质量型转变的大背景下，拉动经济增长从靠投资、消费和出口逐渐转向新型投资、新型消费和“一带一路”，强调劳动力、土地、资本、创新生产要素的优化配置和有效利用。其中，新型投资主要是指包括人口老龄化时代健康养老保健医疗服务在内的公共消费型基础投资与产业转型升级，新型消费主要是指健康、教育、信息、环保和新能源等方面的消费，“一带一路”倡议为沿线国家带来了改善基础设施、快速发展经济的巨大机会。我国优质医疗资源总量相对不足、结构不合理、分布不均衡，过多集中在城市公立医院，缺乏共同利益纽带的医疗机构之间往往各自为战、无序竞争、相互争夺医疗资源，割裂了医疗服务的完整性和连续性，导致医疗服务供给的低质量和低效率^[1]。加快发展健康服务业，是推进供给侧结构性改革的重要内容。公立医院积极参与医疗服务领域供给侧结构性改革，对医疗服务供给体系质量和效率改善具有重要支撑作用。本文结合供给侧结构性改革背景，探讨公立医院参与医疗服务领域供给侧结构性改革面临的主要问题和应对路径。

1 医疗服务领域结构性问题在公立医院的主要表现

我国政府出资举办的公立医院集中大量优质卫生资源，且主要分布在大中城市，承担着占主导地位的诊疗、手术和住院工作量。^[2]公立医院经济管理粗放，投入不足与浪费严重并存，难以满足群众不断释放的多层次、多样化就医需求，靠扩建病房的外延扩张带动工作量和收入增长的模式已难以持续。

1.1 宏观层面公立医院面临尚未破解的深层次体制机制矛盾

作为政府给予部分财政支持的公益二类事业单位，公立医院处于计划式管控与市场调控的夹缝中，表现为政府投入不到位、不能保证公立医院承担的社会公益职能获得足额补偿、市场领域监管缺位，以及相关的规制性规定不适应市场经济环境。^[3]原本由政府承担、属于资本性投入的公立医院发展建设支出主要由各级医院以自有资金投入，政府仅在划拨土地上提供优惠政策，财政专项资金支持很少。政府相关部门对如何有效履行办医职能，如何确定市场经济环境下公立医院的定位与治理手段，如何实现公立医院的公益性，如何划分公立与私立医院的定位等问题存在争论。公立医院举办出资和监管职责分散在缺乏协调的多个政府部门，公益性责任主体不够明确，公立医院政府出资人代表缺位，导致公立医院资金来源碎片化、筹资渠道多样化，未能形成有机整体。在资产归属明确而实际运营产权主体不明确的情况下，公立医院被简单推向了市场，且因技术服务性收费总体上低于成本，政府投入不能完全弥补医疗服务收支赤字，公立医院对药品、检查化验项目和高值耗材收入较为依赖。由于尚未厘清对公立医院“补多少、怎么补”的问题，缺少权威、科学、可操作的绩效评价，大多数地区对于公立医院补偿机制调整过程中政府所应承担部分未能完全落实到位。^[4]

1.2 微观层面公立医院面临负债扩张后的资源利用低效问题

在财政补助不能及时足额到位的情况下，公立医院为提高综合竞争力，以举债或挤占药械供应商货款、建筑商工程款来缓解基本建设、大型设备购置所需资金压力。在复杂的委托代理关系和准入制度下，公立医院大型医用设备投资决策(医院内部决策和政府审批)呈现特殊性，面临患者过度消费、医生诱导需求(以多检查、大检查增加收入)、医院管理层追求社会声誉和对医疗资源(高端医疗设备和房屋建筑)控制、政府审批部门利益考虑等道德风险，各利益相关者都具有强烈的大型医疗设备过度投资冲动。获取更多医疗资源、诱导需求、扩大医疗市场份额是公立医院进行规模扩张的内在助因，而商业银行对授信现金流稳定和收益预期良好的大型公立医院表现出较大偏好，银行借款对公立医院固定资产过度投资有显著影响，具有杠杆收益、可增加自由现金流量的银行借款是公立医院过度投资行为的重要诱因。^[5]我国公立医院床位数增长速度过快，入院人次增长速度高于门诊人次增长速度，医疗资源供给结构失衡导致住院服务过度利用。^[6]公立医院在过分依赖负债扩张和业务量增长来促进发展的粗放式、外延式思路长期指引下，“重投入、轻产出”，“重规模、轻内涵”，其结果是医疗服务质量并未随着规模扩张而提升，造成运营成本攀升，因还款压力在资源分配上向检查科室倾料，严重影响人才引进、技术创新和医护人员工作积极性，大型设备被过度利用又使检查费用过快上涨，给患者带来更重的经济负担。

2 公立医院参与医疗服务领域供给侧结构性改革的实施路径

为了指导公立医院参与医疗服务领域供给侧结构性改革，《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》、《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等多个文件对公立医院参与医疗服务领域供给侧结构性改革提出了明确要求。公立医院参与医疗服务领域供给侧结构性改革，不能完全照搬适用于经济领域的抓好“去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板”五大任务，而要围绕“去杠杆、降成本、补短板、促合作”来发力，推进公立医院从粗放管理转向精益管理，从数量规模型转向质量效率型发展方式，扩大优质医疗服务的有效供给和区域内的均衡分布。

2.1 去杠杆 2.1.1 加强大额举债论证，控制公立医院债务规模，防范和降低财务风险

规模扩张是公立医院债务的主要来源。利用银行借款、商业信用，适度负债经营可使公立医院充分利用财务杠杆达到“借鸡生蛋”目的，缓解资金短缺，扩大资产规模，但公立医院通过大规模信贷方式进行软件和硬件扩张，如果其经营性现金流量又不足以按时抵偿现有到期债务，就会陷入财务危机。^[7]公立医院应按《行政事业单位内部控制规范(试行)》(财会〔2012〕21号)的要求，构建财务风险分析与预警机制，结合自身收益水平、所处经济环境，合理确定负债规模，严格控制资产负债率，建立债务内部管理制度，将大额债务举借和偿还作为重大经济事项充分论证。医院资产负债率一般情况下控制在50%~60%，若超过70%，则应发出预警信号。^[8]

2.1.2 化解历史债务，减轻公立医院还本付息压力，控制财政风险

公立医院购建固定资产原则上不得向银行或其他金融机构借入长期借款，确需借入的，按规定报主管部门会同有关部门审批，原则上由政府负责偿还，并在医院财务报告中说明负债管理情况。政府应当结合医疗服务需求未来发展和公立医院经营现状、资金需求和资源利用能力，在加大符合区域卫生规划的基本建设和设备购置投入的基础上，控制公立医院融资规模。可将现有公立医院的长期借款进行分类管控，多措并举，化解债务，运用地方政府债券、财政补助、自筹资金、协商谈判、争取政策支持等多种途径来解决公立医院债务问题。^[9-10]

2.2 降成本 2.2.1 降低运营成本，提高药品零差率后公立医院自行消化收入损失能力

药品加成取消了，如何理顺医疗费用结构，既为居民省钱，又能调动医务人员积极性就成了问题。^[11]对全面取消药品加成导致公立医院减少的合理收入(含药品仓储、保管、损耗和人力成本等费用)，各地通过医疗服务价格结构性调整、财政专项补助和医院自我消化进行多渠道补偿，补偿比例无论是“721”或“811”，还是“631”模式，都对公立医院控制患者药品费用，降低成本，实现控费、补偿、医保结算衔接同步，确保患者总体费用不增加和医院良性运转提出了更高要求。财政项目资金多转化为公立医院固定资产，对医院日常运营成本补偿功能有限。补偿机制改革对公立医院的影响已经显现，医疗收入增速放缓，药品补偿功能下降，结余率降低，资产负债率升高，财务风险不容忽视，从而要求公立医院主动控费。^[12]公立医院取消药品加成后药品采购费用转化为成本，控制药品费用是医院运营管理和增加收入的重点。公立医院必须通过医疗技术和服务收费消化取消药品加成后的部分收入减少。

2.2.2 加强成本控制，遏制公立医院费用过快增长, 提供可负担的服务

卫生行业对人、财、物等方面的要求相对较高，尤其是需要人力资本的巨大投入，同时大量消耗水、电、气，属于高消耗行业。公立医院应加强财务信息化建设，开展以成本控制为核心的全面预算管理，从业务发生源头采集基础数据，实现物流、信息流、人流、价值流的集成和共享，以及原始数据分类记录，会计核算自动生成，实时提供多资金来源、多辅助核算的财务会计和预算会计信息，加强成本费用支出标准和定额定耗指标执行情况的分析、评价与考核，完善成本定额与开支标准，将其作为下年度预算与成本管理依据，硬化预算约束，提高资金、物资、人力和信息等资源利用率。^[13]在院级核算或科室成本核算的基础上，结合医保支付方式改革和医疗费用平均增幅控制要求，依托临床路径进行病种标准成本测算，对购置大型医疗设备进行设备成本测算和运行成本核算，关注价值流创造和成本流控制，从单纯成本控制转到更关注医疗服务质量投入产出。^[14]

2.3 补短板 2.3.1 改革公立医院管理体制和运行机制，落实公立医院经营管理自主权

国际上通常采用正确处理政府举办、监管和公立医院经营自主权之间的关系，建立层层问责的责任体系，加强监督和管理，体现出资人的政策目标和意志。^[15]多国公立医院改革追求将公立医院所有权、经营权适度分离，将政府对公立医院的管理从直接监管逐步转向间接监督，采用激励型监管方式，通过财政补助、绩效合同、财务信息公开，给予公立医院更多经营自主权，而大型设备购置、重大投融资项目审批权划归政府及其出资人代表所有。我国公立医院管理体制改革涉及中央与地方、不同举办机构、不同管理机构、管与办四大关系，涉及政府、医院、病人之间利益格局的调整、平衡，其核心是各方权责配置问题，包括政府和公立医院之间的权责配置，政府各部门之间对公立医院的管理权责配置以及各级政府之间对公立医院管理的权责配置，而公立医院运行机制改革的核心是解决补偿机制问题。以建立公立医院公益事业法人治理为核心推进公立医院改革，厘清公立医院所有者、监管者、管理者之间的责权利关系，可对公立医院运行产生有效激励和约束，让公立医院成为既相对独立，又不同于国有企业的公益事业法人实体，保障社会职能的实现。^[16]

2.3.2 设计激励相容合同，将财政补助和公立医院绩效考评结果挂钩

政府对公立医院基础设施和大型医疗设备等方面的专项投入，除了减轻公立医院经济压力外，还可管控其在床位扩建、大型设备购置方面的长期投入支出，保证公立医院基本建设布局和资源规划不受资本利益影响。财政补偿作为对公立医院公益性努力的激励机制，需要考虑各公立医院不同能力水平、绝对风险度、努力成本系数等因素，反映其所处外部医疗环境的变化。公立医院补偿机制改革需要合理测算补偿标准，在公立医院需求和政府投入之间找到一个平衡点。发挥财政补助和支付方式双引擎的导向作用，在加强绩效评价、考核和监管基础上，从公共性服务(按成本全额补助紧急救治、援外、支农、支边等)，公益性支出(以绩效评价结果进行奖励式补偿)和政策性亏损(差额补助净亏损)方面进行补偿，能让公立医院具有坚持公益性的物质基础。^[17]可以考虑在区域卫生规划和确定公立医院功能定位的前提下，通过项目预算和成本控制进行补偿，除补偿公立医院基本设施建设、大型医疗设备购置等硬件建设外，还应重视对公立医院重点学科建设、科学研究和人才培养等软件建设的补偿。

在按绩效拨款方式下，政府部门引进了合同购买形式，建立事前设定绩效目标、事中进行绩效跟踪、事后进行绩效评价的全生命周期绩效管理机制，发挥绩效合同管理在转变政府职能、提高治理效率和水平上的积极作用，以提高效率、透明度和问责为目标，结合社会功能实现程度、工作量、服务质量、成本节约、资源利用效率、需求满足能力和管理有效性等方面指标的考核，根据公立医院产出和结果拨款，从而激励公立医院提高效率、控制成本费用，实现对其预算硬约束。^[18]

2.4 促合作 2.4.1 发挥公立医院的引领作用，开展以医疗联合体为载体的分工协作

分级诊疗是医疗服务领域供给侧结构性改革的主线，主要以医疗联合体为载体实施改革。公立医院可结合《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》(国卫医发〔2016〕75号)、《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)等文件精神，打破行政性组织架构约束，以优质医疗资源整合共享、上下贯通为导向，以人才共享、大型医疗设备共用、技术支持、信息互通、检查结果互认、处方流动、服务衔接等为纽带，通过资产重组、托管、契约或合作伙伴等方式，牵头与基层医疗卫生机构开展以医疗联合体为主要载体的分工协作，实现跨资产所属关系的医疗资源纵向整合、上下贯通，提升医疗服务体系整体效率。只是技术协作关系的松散型医疗联合体无明确的责任、权力和利益分配，很难做好、做实，建立基层医疗卫生机构与大医院人、财、物一体化管理、利益统筹分配的紧密型医疗联合体是推进医疗服务供给侧改革的重要举措。

医疗联合体建设不是追求大医院的无序扩张，而是从规模扩张向内涵提升过渡。^[19]在保持产权归属、财政补助经费拨付渠道不变的前提下，管理、人才、利益分配、服务连续性、资源共享和业务协同整合机制的构建是医疗联合体持久联合的前提和关键。根据行政区划对医疗机构实行不同层级财权和事权的分级管理体制和补偿机制阻碍了医疗联合体的推进，需要在政府主导下，通过管理体制、运行模式、财政补助、医保付费报销等相关改革，将医疗联合体整合成有机联系的利益共同体。医疗联合体内各医疗机构产权归属保持不变，按原渠道拨付财政补助经费。对医疗联合体成员联合提供的医疗服务，由医保以总额付费等打包方式将疾病治疗涉及的各医疗机构捆绑进行定额支付，使提供者共同对临床费用、医疗服务质量、治疗结果等负责，分摊相互之间的医疗费用，促进优质医疗资源在机构之间的流动共享。^[20]

2.4.2 让社会资本参与公立医院基础设施投资，弥补政府公共财力不足

在医疗、卫生、养老等公共服务领域，可吸引社会资本参与供给侧结构性改革，弥补政府投入的资金缺口。公立医院可通过政府授予特许经营权附加部分补贴或直接投资参股，在建设—运营—移交(BOT)、建设—回购(BT)、转让—运营—移交(TOT)、投资—运营—移交(IOT)、建设—拥有—运营(BOO)、改建—运营—移交(ROT)和特许运营(OL)等方式下，与社会资本建立利益共享、经营风险分担与长期合作关系。

在医疗服务领域引入PPP进行公立医院基础设施融资、设计、建造和运营，要处理好政府角色定位，加强财税和投融资支持，提升监管能力。^[21]公立医院开展PPP，要加强投资风险与收益论证、有形资产和无形资产评估，明确资产归属与风险承担、利益平衡与合作期限、社会资本进入和退出安排，以授权经营、运营补贴、绩效评价、投资补助、政府回购等约定收益规则，让社会资本方得到合理的投资回报，协调社会资本逐利性与公立医院公益性之间的矛盾，防止国有资产流失。^[22]公立医院就合作期限内建筑设施维护保养和后勤服务每年支付给私立部门一定费用，直至期限满后该建筑物所有权从私立部门转交给政府，私立部门退出该项目。公私合作项目资产交付使用时，公立医院应对移交资产进行性能测试、评估，按权责发生制原则，对政府在项目中的资产投入与相关资产进行会计核算，通过官方网站披露相关财务信息，揭示项目年度预算支出、形成的资产负债和项目使用量、成本费用等运营情况。