当前，慢性病死亡占中国居民总死亡的比例已经上升至85%，跃居疾病死亡率的第一位^[1]，另外慢性病也给患者家庭带来沉重的疾病负担，慢性病疾病负担占比已经达到70%^[2]。2012年，《中国的医疗卫生事业》白皮书指出，中国现有确诊慢性病患者2.6亿，慢性病患病率仍呈现增长趋势。^[3]近年来，慢性病问题在我国农村地区更加严峻。^[4]引导农村慢性病患者合理就医至关重要，不仅关系其自身健康状况，对我国卫生资源的利用和配置以及服务提供者的发展都有着重要的影响。^[5]本研究通过分析农村慢性病患者在各类医疗机构的就诊情况，了解慢性病患者在一定时期的就诊流向、次数及费用变化，为更好的解决慢性病患者的卫生服务需求，促进其健康状况的改善，引导农村慢性病患者合理选择就诊机构，进一步明确农村慢性病服务干预效果和完善干预措施提供政策依据。

1 资料与方法 1.1 干预方案

本研究建立县、乡、村跨机构慢性病服务团队作为载体，以糖尿病和高血压患者为干预对象。对干预对象进行健康管理服务，服务的主要形式为面对面随访，随访频率为每2月一次，对病情严重患者适当提高随访频率。每年对干预对象应至少进行1次健康体检；每2个月对干预患者开展健康教育讲座，每次讲座的患者参与率应在80%以上，讲座内容主要为高血压、糖尿病的防治知识、饮食运动疗法、合理的健康行为、心理调节等。除知识宣讲外，可在讲座完成后开展病例讨论、个案分析等，加强患者的认知，提供可借鉴的防治实例；对干预的慢性病患者提供就诊、转诊、回访、特需关怀等医疗服务。希望通过干预措施改善慢性病患者就医行为。

1.2 调查对象

采用多阶段随机抽样的方法，本研究选择的调查地区为江苏省南京市高淳区、泰州市靖江市和淮安市淮阴区；每个调查县(或区)中随机抽取6~8个乡镇(随机分成干预组和空白对照组)，每个乡镇中随机抽取3~4个村。在每个样本村对符合筛选标准的高血压和糖尿病患者进行编号，按等距随机抽样方法，每隔1个选1个纳入样本，样本量干预乡镇和对照乡镇两病种患者数量均为600人，按照10%的失访率计算，实际每个县不少于660人，原则上两病种患者按1:1配备。最终基线淮阴、高淳、靖江分别完成1 449人、1 465人和1 347人，均达到要求。干预研究期间，因患者迁移、外出等原因，并排除接受随访或健康教育干预少于一次以及不能完成终末调查的病人，最终淮阴、高淳、靖江分别完成1 136人、1 181人和1 109人(表 1)。

1.3 样本患者的纳入和排除标准

纳入标准：(1)调查前患有医生明确诊断的Ⅱ型糖尿病或原发性高血压(SBP≥140mmHg和(或) DBP≥90 mmHg，空腹血糖≥7.0mmol/l和(或)2小时餐后血糖≥11.1mmol/l)，并且连续服药1个月以上者；(2)年龄在35~75岁；(3)生活在调查样本地区至少2年的长期居民(1年内无拆迁)；(4)愿意参与这项研究，依从性、认知和接受能力较强。

排除标准：(1)有严重的糖尿病或高血压并发症(如糖尿病足病三期、四期，或严重的糖尿病视网膜病变Ⅳ期及以上，糖尿病肾病Ⅳ期与Ⅴ期，Ⅲ期高血压)；(2)有确切的证据诊断为继发性高血压患者；(3)患有其他严重疾病的病人，如癌症晚期和艾滋病等；(4)孕妇、精神病患者等；(5)因方言等原因不能有效沟通者。

1.4 效果指标

本研究对诸如知晓度、血压血糖控制率、依从性、满意度、健康行为、就诊行为等干预效果指标均进行了测量，本文仅采用就诊行为相关的就诊机构选择、就诊次数和就诊费用作为主要效果指标。

目前我国农村慢性病患者存在多机构就诊的情况，本研究了解农村慢性病患者主要就诊机构的选择情况；就诊费用指的是慢性病患者的年就诊费用(包含门诊和住院费用)。

1.5 统计分析方法

采用SPSS20.0进行统计分析。用率、构成比、均数、中位数、标准差等进行统计描述，对于慢性病患者就诊机构选择的比较采用Pearson χ²检验，数据变量资料(就诊次数和就诊费用)服从正态分布的数值变量资料两样本均数比较采用独立样本t检验，非正态分布数值变量资料使用秩和检验。

1.6 质量控制

调查前通过培训，指导调查人员熟悉调查目的、内容、方法、调查表填写要求等，了解可能导致质量问题的情况及其避免方法。调查中，指定调查组长负责调查表填写的质量审查。问卷中所有问题均要求患者本人回答，对患者不能正确理解和回答的部分问题，可由患者家属或村医回答。每天调查结束后及时对问卷完整度和逻辑性进行互查。在问卷整理阶段，对问卷的完整性、样本的入选标准进行核查，剔除存在内容缺项、不符合样本要求的问卷。

2 结果 2.1 就诊机构选择

从结果发现，干预前后农村慢性病患者选择基层医疗卫生机构就诊的比例均是最高的，经统计学检验，干预后农村慢性病患者选择基层医疗卫生机构就诊率(包括村卫生室和乡镇卫生院)为81.5%，比对照组高3.7个百分点(χ²=5.115，P=0.024)；比干预前高1.3个百分点(χ²=0.103，P=0.748)，差别无统计学意义；其中对照干预前后患者就诊选择差异也无统计学意义(χ²=0.901，P=0.343)(表 2)。

2.2 就诊次数变化

从干预前、后和对照组的结果可以看出：干预后农村慢性病患者在村卫生室、乡镇卫生院和县级以上医院就诊次数的均数分别为7.5次、1.98次和1.21次。其中干预后患者在乡镇卫生院的就诊次数低于干预前，且具有统计学意义(t=5.005，P < 0.001)，干预前后患者在村卫生室和县级以上医院就诊次数上的差异均无统计学意义，P>0.05；干预后患者在村卫生室、乡镇卫生院就诊次数均高于对照组，且具有统计学意义(t=2.110，P=0.035和t=2.266，P=0.024)；对照后患者在村卫生室、乡镇卫生院和县级以上医院的就诊次数均较对照前低，且均有统计学意义(P < 0.05)，且对照后患者在其他地方，如私人诊所、药店等就诊的次数高于对照前(Z=-3.910, P < 0.001)(表 3)。

干预前后患者选择就诊次数最多的医疗机构是村卫生室，均在50%以上，干预后患者在乡镇卫生院就诊次数大于5次的比例仅在15%左右，而在县级以上医院治疗次数超过5次的仅占9.62%。

2.3 就诊费用变化

从样本地区慢性病患者干预前后就诊费用结果可以看出，干预前和对照组就诊费用均不符合正态分布，所以采用秩和检验。干预后农村慢性病患者年人均就诊费用为1 533.24元，比对照组低102.43元(Z=-2.650, P=0.008)，干预后农村慢性病患者年就诊费用低于对照组，差别具有统计学意义；比干预前低375.65元(Z=0.052，P=0.820)，差别无统计学意义。且干预后患者年就诊费用标准差低于干预前和对照组，费用差异相对较小。就对照前后而言，对照后患者年就诊费用为1 635.67元，比对照前低112.29元(Z=-0.186，P=0.852)，差别无统计学意义(表 5)。

从样本地区慢性病患者在各级医疗机构就诊结果可以看出，干预前和对照组就诊费用均不符合正态分布，所以采用秩和检验。干预后农村慢性病患者在村卫生室平均就诊费用为553.75元，比干预前高148.39元(Z=-3.077，P=0.002)，比对照组高70.89元(Z=-1.188，P=0.235)，差别无统计学意义；干预后农村慢性病患者在乡镇卫生院平均就诊费用为1 315.29元，比干预前高350.57元(Z=-8.311，P < 0.001)，比对照组高243.82元(Z=-4.567，P < 0.001)；干预后农村慢性病患者在县级以上医院平均就诊费用为3 930.35元，比干预前低114.42元(Z=-3.907，P < 0.001)，比对照组组低293.45元(Z=-1.239，P=0.215)，差别无统计学意义。就对照前后比较，对照后患者在村卫生室就诊年平均费用为482.86，比对照前高34.74元，差别无统计学意义；对照后患者在乡镇卫生院就诊年平均费用为1 071.47元，比对照前高96.52元(Z=-2.336，P=0.020)，对照后患者在县级以上医院就诊年平均费用为4 223.80元，比对照组高490.66元(Z=-2.826，P=0.005)。

3 讨论 3.1 干预后农村慢性病患者基层就诊率提高，就医行为引导作用已显现

本次调查发现，样本地区的慢性病患者基层医疗卫生机构就诊率远远高于县级以上医院的就诊率，这一定程度上说明患者的就诊选择较为理智。样本地区农村慢性病患者基层医疗卫生机构(村卫生室和乡镇卫生院)就诊率已超过了75%，在基层医疗卫生机构年平均就诊次数近10次，高于在县级以上医院和药店相应的治疗频次，说明两种慢性病患者对基层医疗卫生机构多次利用情况较多。这可能与距离、费用、医保等因素有关。另外，研究结果显示干预后农村慢性病患者基层就诊率高于对照组，基层医疗卫生机构就诊次数也高于干预前和对照组。近年来农村地区陆续开展基本公共卫生服务，将高血压和糖尿病患者纳入重点健康管理范畴，通过健康教育讲座、定期随访等方式在医患之间建立新型服务关系，也大大提高了患者对农村基层医疗卫生机构的信任程度，从而吸引了更多的慢性病患者选择基层就诊。^[6]本研究以糖尿病和高血压患者为干预对象，以县、乡、村跨机构慢性病服务团队为载体，利用团队对干预对象进行面对面随访、开展健康教育讲座、提供就诊、转诊、回访、特需关怀等各项医疗服务，并通过定期考核，监督干预措施的实施，保障干预方案的实施质量。从相关医疗卫生机构管理者的访谈结果中可以看出，干预后慢性病患者的健康认知、对基层医生的信任程度都有不同程度的提高，干预措施对基层慢性病患者的就医行为引导作用已经显现。

3.2 慢性病患者疾病负担较重，完善基本医保和基本药物政策至关重要

农村慢性病患者年就诊费用较高，对于年龄较大、以农业为生的慢性病患者来说，疾病负担较重。从本次调查中可以发现，慢性病患者在县级以上医院就诊费用远高于基层医疗卫生机构就诊的费用，慢性病患者在县级以上医院的年就诊费用约是乡镇卫生院年就诊费用的3倍，约是村卫生室年就诊费用的7倍。这与国内其他一些研究结果大致相同。^[7]本次调查的三个地区医保报销比例虽然不完全相同，总体差距并不大，其中门诊年报销费总额均在300元左右，针对办理了慢病卡的患者，费用年底合计报销。然而对于病情较稳定，主要以门诊药物治疗为主的慢性病患者来说，目前农村地区医疗保障并未将高血压、糖尿病纳入特殊病种范畴，门诊费用补偿比例仍较低；^[8]尤其是以胰岛素治疗为主的糖尿病患者或慢性病引起的并发症患者，购买药物带来的疾病负担更重，并且由于基层医疗卫生机构药品缺乏，患者不得不去县级以上医院就诊买药。

另外，研究发现干预后患者年就诊费用低于对照组，这可能与新农合政策有关，新农合政策对农村慢性病患者经济负担的减轻作用虽然有限，但是能引导农村慢性病患者选择基层医疗卫生机构就诊，从而控制医疗费用。这与之前的一些研究结果一致。^[9-10]相关研究显示：对医保政策较为了解的慢性病患者，会更倾向于选择基层医疗卫生机构就诊。^[11]本研究针对干预组患者也涉及了医保政策的宣传，尤其是慢性病医疗费用报销水平、报销流程等方面的宣传，促使农村慢性病患者尽量利用基层医疗卫生机构卫生资源，从而减少不必要的医疗开支，降低患者就诊费用。

3.3 农村慢性病患者就诊流向及费用有所变化，但尚未明显改善

从以上干预结果不难发现，与对照组相比，干预后患者在就诊选择、就诊次数、就诊费用均有所提高，但总体差距不大。例如，干预后慢性病患者基层就诊率仅比对照组提高3.7个百分点，就诊次数平均仅提高约1次，年就诊费用也仅比对照组低102.43元。通过对项目相关医疗卫生机构管理者的访谈结果也可以看出，干预措施在引导患者合理就诊方面起到了一定的作用，但是作用并不明显。主要可能是本研究提出的干预措施(如定期随访和健康教育)虽然较国家公共卫生服务的要求稍严格，但是差别不大，干预措施创新性不够；目前，基层医疗卫生机构仍然存在药品种类偏少，技术水平较低的问题；基层医疗卫生机构服务能力也有待提升等。总体而言，干预措施对患者的就医流向及就诊费用有一定程度的的改善，但效果不明显。

4 建议 4.1 发挥现有成熟的慢性病干预措施的作用，加强慢性病规范化管理

当前，需要进一步发挥干预措施的作用。实际经验表明，当患者从基层医疗卫生机构获得有效的治疗、健康管理和定期随访，会更有效的起到控制患者病情、提高患者基层就诊满意度的作用。为此，应做到以下几个方面：(1)村医是农村慢性病管理的主力军，必须进一步加强乡村医生的慢性病业务能力培训，提高乡村医生医疗水平，才能为农村慢性病患者提供高质量的服务；(2)将慢性病管理责任化，每个乡村医生负责对其管理的慢性病患者进行定期随访，主管部门监督辖区内每一位乡村医生的管理情况，每月定期抽检部分患者，核实随访服务的真实性，保证慢性病随访和健康教育讲座的频率和质量，提高慢性病管理质量；(3)加大基层医疗卫生机构医生的转诊意识，规范转诊流程，实现农村慢性病患者在各级医疗卫生服务机构都可以获得连续性和协调性的卫生服务提供。^[12]

4.2 完善基本医保和基本药物政策，加强政策宣传

为了减轻农村患者的经济负担，应进一步提高慢性病患者门诊医药费用的医保报销水平，尤其是扩大以基层医疗卫生机构就诊为主的慢性病患者医保报销比例，扩大以高血压和糖尿病为主的慢性病相关药物的医保报销范围。同时不断增加基层医疗卫生机构药品种类，满足患者的需求，为患者提供方便、及时、有效的服务。另外，有关部门应加强基本医保与基本药物政策的宣传，利用各种渠道，构建多层次的宣传网络，根据不同人群的文化水平、行为特点开展针对性宣教活动，提高宣传效果，使慢性病患者及时了解医保政策，及时去合理的医疗卫生机构就诊。

4.3 完善慢性病干预措施，引导患者合理选择就诊机构

完善慢性病干预措施可以与推广家庭医生签约服务结合起来，慢性病一般可以通过家庭医疗的方式，为此可以利用慢性病(高血压、糖尿病)为突破口，实行以家庭医生为责任主体，专科医生为技术支撑，健康管理师为辅助的团队模式，开展慢性病管理工作，既可以分流大医院普通门诊患者，也能不断提升基层诊治水平和能力。使得大部分农村慢性病患者都可以在基层医疗卫生服务机构获得所需的医疗卫生服务，引导农村慢性病患者合理选择就诊机构，避免盲目就医。^[13]