2009年4月，中共中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，标志着我国新一轮医药卫生体制改革全面启动。2011年5月17日，上海市医改方案正式出台。上海按照国家医改总体框架，完善公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品供应保障四大体系建设，健全医药卫生管理体制、公立医院运行机制等八项支撑。^[1-3]随着深化医改的进一步推进，患者满意度和医务人员工作满意度越来越受到关注。^[4-7]患者满意度作为评价医疗质量的一项重要指标，是掌握医改政策实施情况的关键指标。同时，医务人员的工作满意度不仅能反映医改相关政策的落实情况，更直接影响到患者对医疗服务的体验。^[8]较高的医务人员的满意度有助于稳定医疗服务团队，确保医疗服务的质量和效率^[9]，推动医改政策的落实^[10]。

本研究通过对上海地区的患者和医务人员进行问卷调查，以期了解新医改实施后患者和医务人员的满意度情况，进而对新医改政策的落实及相关效果进行评估。

1 资料与方法 1.1 抽样方法

按照地理位置和社会经济状况分类，于2016年10月在上海市采用偶遇抽样的方法抽取了4家综合性公立医院和8家社区卫生服务中心。

对相关研究进行文献检索分析，保守估计医务人员工作的满意率为0.6，患者的满意率为0.7。^[10-13]根据以下公式分别计算医务人员和患者的调查样本量。

Z_∝/2：1.96

：工作满意率为0.6或患者满意率为0.7

N：上海市全体医务人员总数或上海市全体患者总数

δ：总体概率估计值与真值的最大允许误差，本次研究取0.05

考虑5%的失访率后，初步计算出医务人员和患者的样本量分别为389和340，考虑本研究采用的抽样方法，进一步扩大了样本量，最终设置医务人员和患者的样本量均为500。

在综合医院抽取65名医务人员、40名门诊患者和25名住院患者，社区卫生服务中心抽取医务人员、门诊患者各30名进行问卷调查。最终回收医务人员问卷502份，患者问卷500份。进行逻辑检查后，最后共有502份医务人员问卷和499份患者问卷纳入分析。

1.2 问卷设计

本研究采用“新医改后患者满意度问卷”和“新医改后医务人员工作满意度问卷”进行横断面调查，问卷有较好的信度和效度。^{[11, 14]}患者满意度问卷包括两个方面：一是个人基本情况；二是患者满意度相关问题，主要涉及服务态度、服务能力、知识宣传等9个维度。医务人员工作满意度问卷包括两个方面：一是个人基本情况；二是工作满意度，包工作本身、工作回报、医院组织管理等5个维度。

问卷采用Likert五分法，即非常不满意、不满意、一般、满意和非常满意，分别记为1~5分。每个维度的满意度得分为各维度的算数平均值。

1.3 数据分析方法

使用Epidata3.1软件进行数据双录入，并进行有效核对。使用SPSS21.0软件进行描述性统计分析和二元Logistic回归分析。

2 结果 2.1 基本情况 2.1.1 患者

约有一半的患者来自综合医院(51.9%)；男性占41%，多为60岁及以上(44.4%)的本地户籍人口(68.2%)，离退休占49.9%，学历以高中及以下(含中专)学历(63.0%)为主，收入大于4 000元(55.9%)和具有城镇职工医保的患者(61.5%)居多；目前74.4%的患者尚未购买过商业保险；门诊(79.5%)和内科(48.7%)占比较多；大部分患者认为自己病情严重程度一般(62.2%)。

2.1.2 医务人员

综合医院的医务人员占52%，医生(37.2%)和护士(41.4%)居多；女性为主(75.1%)，年龄主要集中在30~39岁；从医时间超过5年的人数占比为81.4%；学历以本科为主(49.2%)；职称以初、中级为主，分别占45.2%和44.0%；76.2%为编内职工，6%目前还处于住院医师规范化培训阶段。

2.2 满意度情况 2.2.1 患者

医院患者的总满意度平均得分为3.95分，服务态度、服务能力、就医环境和行政监管的满意度较高，得分均在4分以上，医疗费用的满意度最低(3.77分)。其中，社区卫生服务中心的患者总体满意度得分为3.98分，行政监管、服务态度、就医环境和就医流程方面的得分均在4分以上，药品供应和医疗费用的得分较低。综合医院的总体满意度得分为3.92分，行政监管、服务态度、就医环境、服务能力方面的得分均在4分以上，知识宣传和医疗费用方面的得分较低(表 1)。

2.2.2 医务人员

医务人员的满意度平均得分为3.41分，院内工作环境得分最高，为3.75分，工作回报的得分最低(3.29分)。社区卫生服务中心和综合医院均在院内工作环境、医院组织管理和工作本身得分较高，工作回报、社会职业环境的得分较低。社区卫生服务中心在医院组织管理、医院内工作环境和社会职业环境的得分比综合医院高，差异具有统计学意义(表 2)。

2.3 总体满意度的回归分析 2.3.1 患者

将患者总体满意度视为二分类因变量Y，参考国内相关研究^[12]，将每位患者的总体满意度得分≥3.5视为满意，赋值为1；总体满意度得分 < 3.5视为不满意，赋值为0。将医院类型、性别、年龄、户籍性质、工作状况、文化程度、收入、医保类型、商业保险购买情况、就诊类型、就诊科室、病情严重程度12个因素作为自变量，进行二项分类的Logistic回归分析。结果显示，医院类型、就诊类型和患者病情的严重程度对患者的满意度产生一定的影响(P < 0.05)。在控制其他因素的情况下，社区卫生服务中心比综合医院的满意度高；住院患者比门诊患者的满意度高，患者病情较重的满意度较低(表 3)。

2.3.2 医务人员

将医务人员总体满意度视为二分类因变量，将医院类型、性别、年龄、从医时间、学历、职称、工作岗位、用工形式、是否处于规范化培训阶段9个因素作为自变量，进行二项分类Logistic回归分析。结果显示，在控制其他因素的情况下，从医时间对医务人员的工作满意度产生一定的影响(P < 0.05)，随着从医时间的变长，医务人员的满意度呈现先下降后回升的趋势(表 4)。

3 讨论 3.1 患者总体满意度评价较好

在改善患者满意度方面，上海市探索建立医患纠纷人民调解制度^[15]，2015年4月14日下发了《上海市进一步改善医疗服务行动计划实施方案》，提出了改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施^[16]，组织开展了“关爱患者，从细节做起”文明服务主题活动，推出一批以“医患沟通”为重点的细节服务举措^[17]。本研究发现，上海地区的患者满意度水平总体较好，综合医院和社区卫生服务中心的患者对医院的行政监管、设施和环境都较满意，对医务人员的服务态度、技术水平和治疗效果也较认可，体现了上海市落实改善患者满意度措施的成效。

相关研究发现，之前社区卫生服务中心普遍存在药品种类少、药价高等问题，在等候时间、医技水平和医保制度方面还有待改进。^{[7, 18]}本研究结果表明，患者现在对社区卫生服务中心的满意度均较高，多数患者表示其医务人员的服务态度较好，就医环境、诊疗流程和服务能力均有很大改善，这与相关研究结果相一致^[7]。新医改实施以后，上海市通过健全基层卫生人才的培养制度，多渠道培养以全科医生为重点的基层卫生人才，进一步加强基层医疗队伍建设，提高基层医疗卫生机构的服务水平和质量。

3.2 患者满意度的影响因素分析

研究发现，社区卫生服务中心的满意度普遍好于综合医院，与相关研究结果一致^[19]。这一方面可能是因为目前综合医院还普遍存在看病难、看病贵、缺乏人性化服务的情况，而社区卫生服务中心就诊便利性、可及性、经济性以及人性化服务的优势逐步显现。另一方面，由于患者到综合医院和社区卫生服务中心就诊的主要目的不同，相应的服务期望也不同，综合医院患者的期望值可能相对更高，导致综合医院的满意度较低。

住院患者的总体满意度较门诊患者高，这与其他研究结果一致。^[20]一方面可能是因为住院患者本身对医院的选择更加慎重，对医院较为满意才会选择到该医院就诊，所以满意度自然较高。同时，由于住院患者对自身健康更加关切，对医疗相关政策更加关注，所以造成住院患者对某些维度的评价更高，同时住院期间与医务人员接触的机会更多，对医院的感受也更加全面。另一方面，住院患者可能考虑到自己的不满评价会影响后续治疗，因而有所保留。

病情较重的患者满意度较低，这与相关研究结果一致^[21-22]。一方面，由于病情较重的患者承受的身体和心理上的痛苦更大，所以即使他们接受了同样的医疗服务，其主观感受也比病情较轻患者差。另一方面，基于他们自身疾病的严重性，导致客观的治疗效果也相对较差，因此其满意度相对较低。

户籍性质不同的患者的满意度无显著性差异。2011年，上海逐步打破户籍制度，为常住居民建立统一标准的电子健康档案，落实新农合大病减贫补助政策，新农合最高支付限额提高到农民年人均纯收入6倍以上。同时，相应提高新农合筹资水平，逐步与城镇居民基本医疗保险筹资水平接轨，并逐步提高外来从业人员医疗保障水平。^[23]使得广大农村居民在医疗保障改革、共建共享发展中有了实在的“获得感”。^[24]

3.3 社区卫生服务中心的医务人员满意度普遍较高

社区卫生服务中心的医务人员满意度普遍高于综合医院，尤其是医院组织管理及医院内工作环境两大维度。之前研究指出，基层医务人员在工作回报、社会执业环境方面的满意度均较低。^[13]这在一定程度上说明了上海市推行新医改政策有效改善了基层医疗卫生机构医务人员的执业环境和工作待遇。

上海市新医改方案将社区卫生服务作为重点发展领域^[25]，社区卫生服务中心的基本建设和设备购置等支出由政府进行统筹投入，同时按“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的方式对社区卫生服务中心的人员和业务经费进行补助，保障经费投入。^[26]此外，还出台了相应的保障政策，在收入待遇、进编落户及教育培训等方面政策有所倾斜。同时，不断完善岗位聘任，提供租金补贴，加大对人才的培养。^[27]

3.4 医务人员满意度影响因素分析

有研究显示，随着工作时间的不断增加，满意度会有所下降^[28]，也有研究表明满意度有所上升^[29-30]。本研究显示，随着从医时间的不断增加，医务人员的满意度呈现先下降后上升趋势。随着从医时间的延长，医务人员可能对工作回报和工作环境等不满的情绪在一定程度上得到积累，出现执业倦怠等问题，影响到医务人员的工作满意度。但随着工作年限的持续增长，医务人员的工作经验不断积累，其认可度、成就感不断增加，工资待遇也有了明显改善，因此其满意度有了一定改善。^[31]

4 政策建议 4.1 进一步完善就诊流程，方便患者就诊

综合医院在服务能力、药品供应、就医环境等方面的优势更为明显，但在就诊流程方面的满意度较低，这与相关研究结果一致^{[5, 32-33]}。综合医院患者来源广、就诊人次多，患者病情复杂程度高，接收服务项目多，诊疗任务重，工作强度大，加上患者对于综合医院的整体服务质量预期高，其在挂号、候诊、交费和取药等就诊流程相关服务方面不具有优势，就诊流程成为其整体满意度水平的敏感性影响因素。^[15]未来应进一步加大对便捷方式的宣传。同时，优化医院的导诊服务，帮助患者解决其就诊过程中的问题。

4.2 进一步控制医疗费用，提高患者满意度

尽管上海采取了多种降价措施，但患者对于医疗费用的满意度并不高，这与其他学者的研究结果一致^[34]。建议加强相关政策的宣传，提高政策认可度；提高医务人员的服务效果，减少不必要的服务项目；提高基本药物的使用比例，对基本药物目录进行调整，将基本药物的使用情况纳入绩效考核，并与临床医师职称晋升、评奖评优考核挂钩；进一步完善临床路径质量管理和实施单病种付费等，合理控制医疗费用的过快增长。进一步完善补贴政策，提高保险报销的比例和范围。

4.3 进一步加强知识宣传，提高患者认知

患者对于医保知识的普及和政策宣传的满意度不高，患者普遍反映对医改相关政策及医保知识了解不多，获取相关知识的途径较少；同时患者对于自己所属医保类型、医保报销的流程和报销比例的知晓度低。建议加强平台建设，拓展宣传载体。充分利用网络宣传新阵地，使医院宣传更加贴近公众生活，提升相关政策宣传力度。另外，丰富宣传内容，包括医保和医改的一些基础和核心内容，提高宣传内容的可读性和趣味性，聚焦宣传对象。

4.4 改善医务人员的执业环境，提高医务人员的职业认可度

改善医务人员的执业环境，提高医务人员的工作积极性是推进新医改的重要内容之一。本研究结果充分说明上海市在防范医疗风险方面已有部分成效，各级医疗机构的医务人员对所属单位的医疗风险防范措施以及安全保卫措施均表现出较好的满意度。但医务人员对医疗纠纷调解的满意度最低。频发的医疗纠纷会打击患者的就医信心，降低医务人员的安全感。^[35]建议规范新闻报道，避免不实新闻引导社会舆论，扭曲医护关系。加强宣传、教育，帮助患者正视医疗服务的结果，尊重医务人员的工作，提高社会对医务人员的工作认可度。提高医患沟通能力，避免由于沟通问题导致医患矛盾。

4.5 合理改善医务人员的工作待遇，提高医务人员的满足感

医务人员对工作回报的满意度较低，尤其在个人收入和福利待遇方面，这与其他学者研究结果一致^{[29, 36-37]}。医务人员普遍认为自己的收入不足以体现医生的劳务价值和技术水平。相关文献指出，较低的工作回报满意度会使得他们采用其他手段来增加自己的收入，比如开大处方、诱导需求，甚至收红包、拿回扣，出现“跳槽”现象，进而会影响医院的秩序、工作效率和医疗服务质量。因此，一方面，要转变群众观念，使患者能够正确认识以及评价医务人员，让医务人员的价值得到尊重；另一方面，政府和相关机构应采取相应措施进一步改善医务人员的经济地位和待遇。

5 研究局限性

本研究存在以下不足：一是采用偶遇抽样的方法抽取样本，样本代表性有待提高；二是部分维度的条目较少，可能会影响结果解释的可靠性。