2016年，中国政府相关部门与世界银行、世界卫生组织共同发表关于《深化中国医药卫生体制改革》的研究报告^[1]，正式提出在中国全面构建“以人为本的一体化医疗卫生服务”模式(people-centered integrated care，PCIC)的理念，并指出中国的医疗卫生服务体系需要向建立以强大的基层卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化医疗卫生服务体系转型，从而缓解快速老龄化和慢性病负担带来的巨大压力，改变医疗卫生服务体系层级断裂、竞争无序的格局，满足人们日益增长的美好生活的需要。此外，国务院发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020)》、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等文件，也表明我国政府对医疗卫生服务模式调整和一体化医疗卫生服务体系建设的高度重视。^{[2, 3]}

目前，我国许多地区以多种形式开展了构建一体化医疗卫生服务体系的探索实践，并尝试建立了不同类型的一体化医疗卫生服务体系的评价框架。^[4]然而，国内现有的一体化医疗卫生服务体系评价框架大多缺乏适宜理论模型的支撑，且由于评价主体、评价目的不同，评价内容往往仅局限在个别方面。^{[2, 5]}从国际来看，虽然美国、荷兰等国家基于自身实践提出了一些相对成熟的评价框架，如1994年Devers ^[6]提出的“结构—过程—结果”模型、2002年Kodner和Spreeuwenberg^[7]提出的“资金—管理—组织—服务提供—临床诊疗(funding, administrative, organizational, service delivery, clinical)”评价框架、2009年Minkman^[8]提出的DMIC的四阶段模型等，但目前尚未形成一套公认的评价标准。本研究在充分借鉴既有国际国内研究成果的基础上，探索建立符合我国国情的、较为系统和有效的一体化医疗卫生服务体系评价框架，为进一步构建相应的评价指标体系提供依据。

1 资料与方法 1.1 第一步：通过系统综述法对文献进行筛选、提取与分析

制定检索策略，系统检索PubMed、Embase英文数据库，中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台中文数据库；世界卫生组织与卫生政策研究相关网站以及Google Scholar等网络资源，检索截止时间为2017年9月。采用EndNote X8和Note Express 3.2分别对英文文献和中文文献进行文献管理，并制定纳入排除标准，对文献进行筛选、提取和分析，为评价框架的设计提供理论支撑。

本研究纳入与排除标准：纳入关于一体化医疗服务体系评价指标体系的研究文献，包括方法学研究、实证研究等。排除(1)题目和摘要不全者；(2)只针对单一疾病、单一人群、单一机构进行相关评价的研究文献；(3)新闻报道、评论、读者来信等文献资料；(4)实际研究内容与本研究的研究目的不相符者；(5)数据不全，影像资料分析的文献。

1.2 第二步：通过主题分析法初步构建一体化医疗卫生服务体系评价框架

选取Valentijn的Rainbow模型^[9]作为评价框架的基础模型，并通过主题分析法^[10]，由6位课题组成员，经过“特征的纳入与编码—关键特征的初步确定—重复定义与修改”三个环节，通过反复讨论和迭代整理，对系统综述的调查结果进行提炼，初步构建具有一级指标和二级指标的一体化医疗卫生服务体系评价框架。采用Excel 2010设计文献资料提取表进行数据的提取、整理、分析与归纳。

1.3 第三步：通过专家咨询法完善和确立一体化医疗卫生服务体系评价框架

自行设计一体化医疗卫生服务体系评价框架专家咨询表，通过电子邮件的方式邀请我国卫生管理、卫生政策、公共卫生等领域的专家，对初步构建的一体化医疗卫生服务体系的一级指标和二级指标的有效性和必要性进行打分，并对指标提出具体修改建议。对专家应答结果进行统计分析，据此完善和确立一体化医疗卫生服务体系评价框架。采用Excel 2010进行数据信息汇总，采用SPSS 17.0进行统计分析。

2 结果 2.1 文献检索结果

根据检索策略，从数据库中检索出文献6 896篇(其中PubMed2 738篇、Embase3 537篇、CBM103篇、知网169篇、万方201篇、维普148篇)，并通过引文追溯从Google学术及WHO等卫生政策研究相关网站获取文献4篇。经逐层筛选，最终纳入文献26篇(中文8篇，英文18篇)。

2.2 主题分析法初步构建评价框架结果 2.2.1 一级指标

经过系统综述和对比分析，Valentijn的Rainbow模型^[9]是目前认可度最高的一体化医疗卫生服务体系评价模型之一，该模型涵盖一体化医疗卫生服务体系的“宏观—中观—微观”不同层面以及“横向—纵向”不同维度，能够较为客观、综合地反映一体化医疗卫生服务体系的核心要素和关键特点。^[11-13]Bautista^[14]、Nurjono^[12]、王欣^[4]等都曾以Rainbow模型作为基础模型开展医疗卫生服务体系相关研究。因此，本研究选取Valentijn的Rainbow模型作为一体化医疗卫生服务体系评价框架的基础模型，并对“system integration”、“functional integration”与“normative integration”三个维度的中文表达进行了微调和改良，以更加清晰、准确地反映各自内涵。

改良后Rainbow模型各维度分别为制度一体化、组织一体化、专业一体化、服务一体化以及核心功能一体化、价值规范一体化(图 1、表 1)。同时，由于核心功能一体化和价值规范一体化贯穿于纵向“宏观—中观—微观”一体化的所有层面，在概念上与其他各维度有不同程度的重叠，因此为确保指标之间的互斥性，本研究将这两个维度的相关内涵直接融入其余四个维度，不在指标体系中单独体现。因此，初步构建的一体化医疗卫生服务体系评价框架的一级指标分别为制度一体化、组织一体化、专业一体化和服务一体化。

2.2.2 二级指标

基于上述一级指标，对系统综述中最终纳入文献的相关指标进行分类归纳，经过三轮讨论和整理，提取归纳出核心指标，初步构建一体化医疗卫生服务体系评价框架二级指标(表 2)。具体过程如图 2所示。

2.3 专家咨询法完善和确立评价框架结果 2.3.1 专家积极系数

专家积极系数表示专家对本研究的关心程度，一般以专家咨询表的有效回收率来表示。本研究共发出专家咨询表20份，收回17份，其中有效问卷17份，有效回收率为85%。

2.3.2 专家基本情况

总体来看，参与咨询的专家中以正高级(约47%)及副高级职称(约41%)为主，主要在高校(约41%)和科研机构(约47%)工作，专家学历构成以博士及以上学历的为主(约94%)，专业分布主要集中在卫生政策类(约53%)、卫生管理类(约18%)和公共卫生类(约18%)。

2.3.3 专家权威程度

专家权威程度自评结果显示，专家对评价指标的熟悉程度的平均系数为0.68，专家的判断依据的平均系数为0.92，专家的权威程度平均为0.8，表明所选专家在行业内具有较高的权威性。

2.3.4 专家意见协调程度

根据专家评分结果，对全部指标的有效性维度和必要性维度进行Kendall和谐系数W检验。两个维度检验结果p值均小于0.01，有统计学意义(表 3)。检验结果表明专家意见的协调性较好，可信度较高。

2.3.5 专家咨询结果

在专家咨询中，请专家对指标的有效性、必要性进行评分，分值范围为1~10。并根据专家反馈的评分结果，计算每个指标的算术平均得分、标准差及变异系数，并以各项指标专家评分的变异系数来评价专家意见的共识程度。一、二级指标的评分结果见表 4。结果显示，一、二级指标得分均在7.5分以上，且变异系数均小于0.2，表明所构建的一体化医疗卫生服务体系评级框架总体上得到了响应专家的认可。因此保留初步构建的一体化医疗卫生服务评价框架，将其确立为最终评价框架。

3 讨论 3.1 研究的创新性和现实意义

由于不同国家、地区间的经济社会发展水平和医疗卫生体制不同，人口健康状况各异，因此难以形成一套普遍适用的一体化医疗卫生服务体系评价框架。^[3]本研究以Valentijn的Rainbow模型作为基础模型，围绕“以人为中心”的核心理念，结合国内外既往研究经验，从我国医疗卫生改革实践尤其是医疗卫生服务体系构建的具体情况出发，从“宏观—中观—微观”不同层面以及制度一体化、组织一体化、专业一体化和服务一体化4个维度遴选指标，并充分考虑了功能和规范对医疗卫生服务体系的影响，对我国一体化医疗卫生服务体系的构建进行了较为综合、系统地评价与分析，具有一定的创新性和现实意义。

3.2 构建的评价框架具有较高的合理性

为了构建较为合理、有效的一体化医疗卫生服务体系评价框架，本研究采用主观和客观相结合的方法进行研究。一方面，应用系统综述法，对国内外数据库进行系统检索，并通过筛选和整理，构建一个相对全面多元的指标库；通过主题分析过程，对指标进行反复迭代、归纳与整理，力争初步构建一个理论基础较强、内容较为完善的评价框架。

另一方面，为了进一步验证评价框架的合理性和适用性，采用专家咨询法，邀请我国卫生领域的多位专家对本研究所提出的一体化医疗卫生服务体系评价框架进行评判。本次的咨询对象多是正高级或副高级的卫生政策、卫生管理等领域的专家、学者，从咨询的熟悉程度、判断系数、权威系数分析，专家的代表性和权威性较好，为评价框架的质量奠定了坚实的基础。同时，在指标的有效性和必要性方面，Kendall和谐系数分别达到0.203和0.193，均有统计学意义，专家的一致性较好。因此，本研究构建的一体化医疗卫生服务体系评价框架具有较高的合理性。

3.3 本研究的局限性和下一阶段工作设想

从研究目的出发，本研究构建了包括4个一级指标和相应的25个二级指标在内的一体化医疗卫生服务体系评价框架，对评价维度和指标内涵进行了阐述与说明，但尚未对更直观体现具体评价内容的三级指标进行研究和开发。因此，下一步计划在此评价框架的基础上构建三级指标，形成完整的一体化医疗卫生服务体系评价指标体系，并进行实证研究，进一步验证评价框架的适宜性。

此外，本研究是对一体化医疗卫生服务体系评价框架的理论性研究，侧重指标的有效性和必要性，并未着重关注指标的可获得性。同时专家咨询结果显示，二级指标“药械供应制度”和“共同愿景和组织价值观”的有效性得分相对较低，均为7.86分。因此，在进一步开发一体化医疗卫生服务体系的评价指标体系时，应重点对各二级指标以及所对应三级指标的可获得性、有效性等方面进行充分考虑，并通过权重系数进行调节，以期对一体化医疗卫生服务体系进行更为准确、客观的测量与评价。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。