如何实现有限卫生资源的合理配置是当前我国医改的重要议题之一。分析患者的就诊选择为医务人员提供了了解患者医疗需求的新途径^[1]，同时有利于增加医疗机构间的竞争度、提高医疗服务公平性及改善服务效率，进一步促使医疗资源的更有效分配。^[2]与Grossman(1972)^[3]提出的健康需求理论一致，此前有关就诊选择的研究多认为患者的医疗需求会随着医疗服务价格、就医花费时间、收入、教育程度等因素的影响而发生变化，而我国目前尚未对欠发达地区基层医疗机构门诊患者常见病就诊机构选择及影响因素进行多省份、多中心、较大样本的调查。以“就诊选择”或“就医选择”、“就诊行为”、“就医行为”为关键词，对中国知网数据库中近五年内的文献进行检索，得到523篇文献，有144篇为居民患病时是否就诊及就诊医疗机构选择的相关研究，其中34篇针对农村居民的就诊行为研究，但大多研究样本较小，且未对影响就诊选择的原因进行深入分析。因此，基于Grossman理论，本研究调查了我国西部11省县级医院与乡镇卫生院门诊患者的常见病就诊机构选择情况，分析了人口学特征、医保类型、慢性病患病等患者自身因素及距离、收费及医疗水平等外部原因对就诊选择的影响，并尝试探讨欠发达地区患者就诊选择原因与其他地区的异同。

1.1 资料与方法 1.1 资料来源

根据人均GDP水平高、中、低分层在西部11个省份(甘肃、广西、贵州、内蒙古、宁夏、青海、陕西、四川、西藏、新疆、云南)每省抽取3个县作为样本县，将每个样本县的乡镇按人口从大到小排序，根据系统抽样法每县抽取2~3所乡镇卫生院作为样本乡镇卫生院。由调查人员在样本县的县医院、中医院、妇幼保健院随机拦截50名门诊患者，在样本乡镇卫生院随机拦截30名门诊患者，发放问卷进行调查，14岁以下的受访者由陪同亲属协助完成问卷。

1.2 研究方法

问卷主要针对门诊患者的常见病就诊机构选择结果、影响选择的患者自身因素及外部原因进行调查。在查阅文献的基础上，综合考虑本研究中样本县的总体经济水平、当地居民职业分布、医保情况、教育程度及就诊习惯，结合定性调查、临床意见，确定就诊机构选项包括村卫生室、乡镇卫生院、县级及以上医疗机构共三项，问卷纳入了样本的年龄、性别、教育程度、职业、月平均收入等人口学特征及医保类型、慢性病患病情况等患者自身因素，并以多项选择题的形式提问患者选择医疗机构的外部原因，包含距离、收费合理、技术水平、设备条件、药品种类丰富、服务态度、医保定点、有熟人、信赖医生及其他共10项选项。采用非条件无序多分类logistic回归对影响就诊选择的患者自身因素进行分析，并通过卡方分析探讨不同人群的就诊选择外部原因。^[4-5]研究使用Excel软件建立数据库，运用IBM SPSS 19.0完成统计分析。

2 结果 2.1 样本来源分布

由于缺少部分少数民族聚居地区中医院、妇幼保健院的数据，最终回收西部地区县级医院与乡镇卫生院门诊患者常见病就诊选择问卷4 616份。排除选择结果缺失、人口学信息缺失、医保信息错漏及有其他明显错漏的问卷383份，最终有4 233份有效问卷纳入统计分析，问卷有效率为91.7%。其中1 796例样本来自89所乡镇卫生院，1 095例样本来自30所县级综合医院，644例来源于23所县级妇幼保健院、698例来自22所县级中医院。按样本来源省份来看，广西地区的样本最多(610例)，贵州地区样本最少(170例)(表 1)。

2.2 描述性分析

共有747名受访者选择村卫生室为常见病就诊机构，占17.6%，选择乡镇卫生院的样本有1 928例，占比45.5%，县级及以上医院1 558例，占36.8%。受访者中女性(56.8%)略多于男性；年龄介于25~35岁的样本最多(28.9%)，其次为35~44岁人群(21.0%)；无收入来源(26.3%)及月入2 000元以下者(46.8%)比重较大；教育水平多为初中(32.6%)，其次为小学(23.2%)；接近一半受访职业为务农(46.4%)；医保类型以新农合为主(70.9%)；约24.7%的受访者患有慢性疾病(表 2)。

2.3 就诊选择的logistic回归分析^[4]

对研究中样本的来源机构、社会学特征、慢性病患病情况等患者自身因素共9项自变量进行单因素多分类logistic回归分析，有9项自变量的单因素多分类logistic回归分析P＜0.05，具有统计学意义，纳入多分类多因素logistic回归模型(表 3)。

多分类logistic回归分析结果提示：在排除其他影响因素的前提下，样本来源机构、性别、省份、教育程度、职业、收入水平及医保类型等患者自身因素对西部地区县级医院及乡镇卫生院门诊患者常见病就诊机构的选择有显著影响(表 4)。

以县中医院作为对照，从样本来源机构来看，乡镇卫生院的门诊患者更倾向于选择乡镇卫生院为首选常见病就诊机构，其次为村卫生室；县妇幼保健院的门诊患者更多选择乡镇卫生院或县级及以上医院。相比女性患者，男性常见病患者更倾向于在村卫生室或乡镇卫生院就诊。以云南为参照省份，甘肃、内蒙古、青海的受访者首选村卫生室为常见病就诊机构，其次为乡镇卫生院；陕西、新疆受访者多选择村卫生室为常见病就诊机构；广西受访者多倾向于在县级及以上医院就诊；西藏地区受访者在村卫生室与县级及以上医院中，选择后者为常见病就诊机构。以大专/本科及以上教育程度组为对照，样本群体常见病就诊机构选择偏好由高到低为村卫生室、乡镇卫生院及县级及以上医院，教育程度越低的群体偏好越明显。以退休组对照，根据不同职业来看：务农的受访者首选在村卫生室就诊，其次为乡镇卫生院；务工的样本群体首选村卫生室为常见病就诊机构；相比乡镇卫生院，教师、机关事业单位工作的群体选择在村卫生室就诊；在村卫生室与县级及以上医院之间，学生、无业及其他职业的门诊患者选择前者。以月收入4 001元及以上组为对照，随着收入由低到高：样本整体常见病就诊机构选择偏好由高到低依次为村卫生室、乡镇卫生院及县级及以上医院，收入越低，偏好越明显。以无医保样本群体为对照，从医保类型来看：城镇职工医保参保受访者倾向于在县级及以上医院就诊；相比村卫生室，城镇居民医保参保群体选择县级及以上医院为常见病就诊机构；新农合参保居民则在乡镇卫生院与村卫生室中倾向于在前者就诊。

2.4 就诊选择外部原因分析

4 233名研究对象共作出了7 901次的外部原因选择，人均1.87次。SPSS多重响应分析结果显示，影响西部县级地区门诊患者就诊选择的前四项外部原因依次为就诊机构的“距离”(33.2%)、“收费的合理性”(16.3%)、“医务人员服务态度”(11.8%)及“医务人员技术水平”(11.6%)，共占总人次的72.9%，分别有61.9%、30.4%、22.0%及12.6%的受访者认为这四项原因影响其选择常见病就诊机构(表 5)。

本研究采用卡方检验分析不同人群特征对就诊选择主要外部原因的影响，结果显示：选择不同常见病就诊机构、来自不同医疗机构、不同省份及职业不同的患者人群勾选四项主要外部原因的比例都具有显著性差异；男性患者选择“距离”的百分比显著高于女性；不同年龄组患者选择“距离”、“收费合理”、“技术水平”三项原因的百分比具有统计学差异；不同收入水平的患者选择“距离”和“技术水平”的百分比具有统计学差异；不同教育程度的患者选择“距离”、“服务态度”和“技术水平”的百分比具有统计学差异；患有慢性疾病对患者选择“收费合理”和“服务态度”的百分比都显著高于无慢性病的患者。

3 讨论与结论 3.1 欠发达地区门诊患者的卫生服务需求

在本研究中，有接近一半受访者职业为务农(46.4%)，且参保类型以新农合为主(70.9%)，因此认为西部地区县级医院及乡镇卫生院门诊患者就医方式与我国农村居民整体接近。根据2008年中国第四次卫生服务调查，我国农村地区患者有57.3%首选在村卫生室就诊，首选乡镇卫生院的患者占24.4%，17.3%选择县级及以上医院。^[5]本研究中受访者相比部分文献^[6]及2008年的数据，选择村卫生室就诊的样本较少，总体更趋向选择乡镇卫生院或更高级别的医疗机构，这一差异可能由于样本来源决定的选择偏好，另一部分则可能来自我国患者选择就诊机构的自主性——患者就诊选择并非完全根据自身的疾病严重程度，经济能力许可范围内寻求较高的医疗条件也是患者的考量之一^[7]。

3.2 欠发达地区门诊患者就诊选择的自身因素分析

已有研究结果表明，患者的个人特征(如收入水平、医保类型等)、疾病情况等是影响患者选择医疗机构的主要自身因素。^[8]本研究采用多分类Logistic回归分析显示，样本来源机构、省份、性别、教育程度、职业、月收入、医保类型对就诊选择有显著影响。与已发表的就诊选择研究对比，影响欠发达地区门诊患者常见病就诊选择的自身因素与其他地区有部分相似，亦有其独特性。有学者^[9]在甘肃、河南、广东三省的研究提出，女性患者对医疗资源需求大于男性。本研究中，男性患者更倾向于在级别相对较低村卫生室或乡镇卫生院就诊，与以上结论较一致。与一些对城市居民就诊选择的研究结论^[10-11]和对中老年居民就诊行为研究^[12]观点类似，收入和教育程度较高的患者总体倾向于级别较高的医疗机构，可以认为收入、教育水平与居民需求的医疗卫生服务质量成正比。有研究者提出医保报销比例影响农村患者的就诊选择偏好，还有研究认为城镇医保的患者医疗服务需求较大^[13]，与本研究结果较一致。根据一项对我国农村老年居民的就诊行为研究^[14]，“非农职业”的中老年患者医疗需求大于务农职业，而从本研究的分析结果可知，这一职业差异并未体现在欠发达地区的全年龄段患者群体中，可能是由于欠发达地区不同职业的待遇、医保补偿水平差距不大造成的。

3.3 欠发达地区门诊患者就诊选择的外部原因分析

本研究中就诊选择外部原因的分析结果与部分已发表城镇地区研究相似^[15]，欠发达地区门诊患者选择常见病就诊机构最重要的前四项外部原因依次为就诊机构的距离、收费的合理性、医务人员服务态度及医务人员技术水平。卡方检验结果显示：不同就诊选择结果、样本来源机构、省份、性别、年龄、职业、教育程度、收入及慢病情况的患者的外部原因都有显著差异。研究还尝试结合残差分析，探索不同人群就诊选择原因的差异。根据已发表文献，当调整后残差(adjusted residual，AR)高于1.96或低于-1.96时，一般认为该选项在0.05的水平上具有显著差异。^[16-17]以患者就诊机构的选择结果、收入和教育程度为例：选择县级及以上医院的患者勾选“距离”的比例最低、勾选“技术水平”的比例最高，选择乡镇卫生室的患者勾选“收费合理”的比例最高，选择县级及以上医院的患者勾选“服务态度”的比例高于村卫生室，差异具有统计学意义；患者收入越高，将“距离”作为就诊选择原因的可能性越低，而参考“技术水平”的倾向性越高；患者学历越高，将“距离”作为就诊选择原因的可能性越低，而参考“服务态度”和“技术水平”的倾向性越高。

总体来看，为满足患者不同级别的医疗需求、促进分级诊疗及实现卫生资源的优化配置，欠发达地区村卫生室、乡镇卫生院的发展方向应是提高基本医疗服务的可及性，而县级及以上医疗机构应将提升医疗服务治疗、改善患者的可负担性及满足患者较高层次的卫生需求作为长期发展定位。

4 小结

当前，我国的医疗资源多集中在城市地区，城市居民和农村居民接受的医疗卫生服务差距较大，导致越来越多的农村患者选择去城市地区的医院就医，增加了患者的就医成本，也加大了城市地区的医疗资源负担。了解不同患者人群的医疗需求及患者对不同级别医疗机构的需求是改善医疗改善服务效率、促使医疗资源有效分配、落实分级诊疗的重要途径之一。本研究从患者自身因素及外部因素两方面出发，对我国西部地区的基层医疗机构门诊患者常见病就诊选择及其影响因素进行了多省份、多中心、较大样本的分析，是对该领域的一次新的尝试。对比已发表的研究，以西部县级地区为代表的欠发达地区门诊患者就诊选择的自身因素与其他地区并不完全一致，这一现状是由当地的经济条件、医疗水平、医疗保障程度及患者的教育、收入水平及职业构成所决定的。同时研究分析了医疗机构距离、收费合理性、医务人员技术水平和服务态度等就诊选择的外部原因，对不同人群的外部原因差异的进一步探讨亦可作为研究将来的发展方向之一。此前较少有文献同时对影响患者就诊选择的自身因素和外部原因两个方向进行分析，体现了本研究具备一定的创新性。