患者体验(patient experience)因其内在价值体现为患者对于人道主义和关怀照护的期盼，已逐渐被视为医疗服务质量的三大基石之一。[1-2]基于患者视角的医疗服务评价与患者安全和临床效果评价一样，对促进高质量的医疗服务提供至关重要。[3-4]患者作为医疗服务的参与者和感受者，对医疗服务的评价，是除医护人员以外最为直接的视角，可提供有关医疗服务质量更为丰富的反馈信息。传统的患者满意度评价，受制于患者对医疗服务需求和利用的预期差异，对医疗服务过程中相关环节差异的识别不够敏感，同时由于缺乏共识性概念和一致性评价工具[5-7]，使得国际医疗服务评价研究关注的焦点，从21世纪初已由传统的患者满意度评价逐渐转向了患者体验评价。
2 患者体验相关概念 2.1 患者体验的定义美国Beryl研究所将患者体验定义为由组织文化塑造，贯穿诊疗始终，影响患者感知的全部互动过程。[8]这一定义的关键包含互动、文化、感知、全程四个要素，是目前传播较为广泛的定义之一。英国剑桥大学卫生服务研究中心的Faraz Ahmed等人认为，患者体验一方面是指患者在接受医疗服务过程中的实际经历，另一方面是指患者对这些切身体验的反馈。[9]Don Berwick、Tom Lee和Picker Institute等学者和研究机构也先后提出过类似的概念框架[10]，既往国际研究文献中，还存在患者视角(patient perspective)[11-12]、患者感知(patient perception)[6, 13]等多种近似表述，患者体验是最为常见的表述。
2015年1月我国政府卫生行政部门发布《进一步改善医疗服务行动计划》，要求全国医疗系统坚持以患者为中心，以问题为导向，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，通过10个领域的具体措施，改善人民群众看病就医体验。[14]这是国内首个明确提出以改善医疗服务和患者体验为目标的政策性文件，核心是要求提升群众看病就医“获得感”。[15]
患者体验是医疗服务获得感最为直观的体现，这种体现既有外在概念表述上的一致性，即获得感应当体现实际体验和感受，又有内在逻辑关系上的合理性，即获得感的观测与评价，应当依托具体形式和内容。在参考国内外研究的基础上，我们将患者体验定义：为患者在接受医疗服务过程中，对医疗机构全要素服务提供的全流程实际经历和感受反馈。
2.2 患者体验与患者满意的区别患者满意或患者满意度(patient satisfaction)是最为常见的与患者体验交替使用的概念，然而实际上两者含义截然不同。针对患者满意度术语使用的既往文献综述认为，患者满意度是一个多维而缺乏清晰定义的概念，主要关注患者主观感受，受患者期望和诊疗偏好影响较大。[9, 16-17]患者满意度的典型调查问题例如：“你对就诊时预约诊疗系统的满意度如何？”“你对医生提供的诊疗和关怀如何评价？”
患者体验也是一个包含了一系列医疗服务要素的多维概念，概念的内涵主要为医疗服务过程中发生的客观事实，以及患者对这些事实的评价和反馈。患者体验的测量与评价，可视为患者报告(patient reports)和患者评价(patient evaluation)两类活动的结合。患者体验的典型调查问题例如：“你是否能在两个工作日以内得到就诊预约？”“你通常需要在预约之后等待多久才能就诊？”
上述调查问题示例，展现了患者体验和患者满意度的概念差异，较患者满意度而言，患者体验更加关注患者在实际就诊过程中的事实经历，以避免患者个体价值判断和心理预期的影响。[18]Ahmed等人认为，这两种表述的概念定义，主要取决于研究者从哪个层面来研究患者的评价反馈。[9]当研究的关注点主要集中在患者对于服务提供方具体服务质量方面的感知时，实际上研究的是某一特定领域患者体验的水平，这其中可能既包含主观评价，也包含客观描述；而当关注重点在于对医疗机构或整个卫生服务系统的总体评价时，则使用满意度的概念更合适。
3 患者体验的评价 3.1 国外研究进展数据采集是测量和评价的基础，患者体验数据的采集方式有多种途径，最为常见的是问卷调查，通过面访、邮寄、手机短信、在线调查、自助机等形式实施。此外，个案或焦点小组访谈[9]，以及患者在接受医疗服务过程中对医护人员褒贬意见的实时调查反馈，也是数据采集的可选渠道[19]。理想的患者体验评价工具，应当能够有效区分不同机构间医疗服务提供的差异[18]，国际上也称其为患者自报体验测量工具(patient reported experience measures，PREMs)，英国和美国是采用全国统一的标准化工具持续性开展患者体验评价的典型国家。
3.1.1 英国国家卫生服务患者调查(NPSP)英国国家卫生服务体系(National Health Service，NHS)自1998年起连续四年在全国开展全科医生患者体验调查，2001年又开展了针对住院患者体验的年度调查，后续还将调查对象扩展至儿童、孕产妇、精神病患者。[3]2002年英国卫生部正式建立英国国家卫生服务患者调查项目(NHS Patient Survey Programme，NPSP)，2008年英国医疗质量委员会(Care Quality Commission，CQC)作为受政府资助的非政府公共组织成立后，NPSP由其具体负责，调查和评价工作的组织协调由CQC委托Picker Institute实施。2011年NHS全国质量委员会给出了NHS患者体验框架的工作性定义，包括8大要素：尊重以患者为中心的价值观以及偏好与诉求的表达、服务的协同与整合、加强信息沟通与患者教育、生理舒适、情感支持、支持患者家庭与朋友的参与、服务连续型、服务可及性。[20]
NPSP主要目标包括：了解全国层面患者体验概况、比较不同机构差异、监测评价结果时间变化趋势、识别不同患者群体差异。[21]调查类别覆盖门诊、住院、精神病、急诊以及部分专病患者，各类调查现场工作时间大致为4个月。住院和社区精神卫生患者调查频率为每年1次，门急诊、孕产妇调查为每三年一次，儿童或青少年以及特殊患者调查则不定时，根据实际情况征求多方意见后实施开展。每家被评价机构纳入调查的合格患者样本量在300~1 250人之间，通常为850人。合格患者的总体应答率在30%~50%之间。[22]现场调查的具体实施由被评估医疗机构与获得CQC认证的第三方机构签约执行。
CQC作为NHS以及私立医疗机构监管方，已将NPSP的评价结果用于绩效监测和服务监管，评价和比较结果每年在官方网站公开发布以促进医疗机构的内部管理和服务改善，NPSP所有评价结果最终综合构成英国总体患者体验评分(Overall Patient Experience Scores，OPES)供政府决策参考。[23]此外，自2004年英国政府将按绩效支付引入NHS后，已要求将患者体验评价结果纳入对医疗服务提供方的按绩效支付考核评价指标，目前患者体验评价结果与NHS家庭医生服务收入挂钩。[24]
3.1.2 美国卫生系统消费者评价(CAHPS)美国卫生系统消费者评价(Consumer Assessments of Healthcare Providers and Systems，CAHPS)由美国卫生质量研究局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)于1995年发起。CAHPS致力于从患者视角评价各类医疗机构及其服务提供质量，项目主要目标为：开发能够用于采集可比性患者体验信息的标准化调查工具，集成传播和利用可比性评价结果的工具及资源以提升医疗质量。[25]该评价以系统化和标准化著称，被视为收集和报告患者体验的美国国家标准[26]，其数据评价结果具体而客观，对于医疗服务患者体验差异的评价区分度显著，受患者预期和应答偏好的影响较小[27]。CAHPS包含针对不同类型评价对象的系列专题调查工具，最常用的三种分别为：健康计划调查(CAHPS Health Plan Survey)、医护服务调查(CAHPS Clinician & Group Survey，CG-CAHPS)、医院服务调查(CAHPS Hospital Survey，HCAHPS)，CAHPS所有调查工具均有英语和西班牙语版本，部分调查还有其他语种版本。
针对住院患者体验评价的HCAHPS由AHRQ与美国联邦医保服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)共同研发，2005年正式被批准实施。[28]HCAHPS总共包含32个调查条目，其中21个患者体验调查项涉及9大医疗服务维度，包括：医患沟通、护患沟通、医务人员响应性、疼痛管理、用药沟通、出院指导、环境清洁、环境安宁、诊疗衔接。此外，还包括4个条件调查项，7个信息识别调查项。HCAHPS调查时机为患者出院后的48小时~6周，调查方式包括：电话、邮件、交互式语音识别，完成一份问卷平均耗时约7分钟。合格患者总体应答率约为30%。[29]接受评价的医院可聘请经认证的第三方收集数据，也可经CMS批准后自行采集数据，调查频率为每月1次，CMS每季度对外公布一次评估结果。2015年，HCAHPS的评价新增了综合星级评定(Star Ratings)结果，同期美国波士顿儿童医院的Toomey等人研制出了针对儿童患者的调查工具(Child HCAHPS)[30]，弥补了既往HCAHPS仅覆盖成人患者的缺憾。
CAHPS调查结果主要用于监测和促进各种医疗服务患者体验的改善，同时也为消费者提供有关医疗服务提供方更为全面和公开的信息，国家质量保证委员会、退伍军人健康管理局和国防部均是调查结果的重要用户。2010年出台的《平价医疗法案》明确要求CMS设计新的医保支付方案时，将HCAHPS调查结果纳入考虑[26]，2017财年CMS对医院基于价值补偿的支付激励计划考核中，HCAHPS评价结果权重占25%。[10]HCAHPS亦在加拿大被用于部分省级区域的患者体验评价[31]，并被证实在荷兰语、芬兰语、法语、德语、希腊语、意大利语、波兰语地区具有较好的跨文化能力，评价结果适合用于国际比较。[32]
3.2 国内研究进展基于中国知网(CNKI)学术趋势分析工具的文献计量分析结果显示，2013年以前以患者体验为研究主题的中文文献在CNKI中年均收录量不足10篇[33]，2013年以后相关研究开始逐渐增多，截止2017年末，全部相关研究中，单篇文献最高被引频次为37次[34]。相比而言，国内以患者满意度为研究主题的文献自2008年在CNKI的年均收录量突破500篇，并一直呈上升趋势。就研究关注度而言，患者体验研究目前在国内仍处于起步阶段。
3.2.1 国内研究的历程2007年澳大利亚Monash大学、首都医科大学和北京大学医学部的合作研究较早将国外成熟的PREMs引入国内，经跨文化修订后用于北京市社区卫生服务的患者体验评价。[35]同年，北京大学医院管理研究中心和广西医疗质量管理委员会利用北京大学医学部住院患者体验和满意监测工具(PKU-VPSM)，分别在北京地区3所综合医院以及广西48家医院，开展了住院患者体验评价的实证研究。[36-37]中国医院协会资助的一项研究对2005—2009年国内基于PKU-VPSM开展实证研究的结果比较分析发现，尽管采用了相同的本土化调查工具，但调查的具体执行和操作在不同的研究中各有差异，同时尚缺乏基于患者体验评价结果的质量改进效果评价。[38]
2011年，北京大学张拓红教授研究团队提出和报道了中国医院住院患者体验和满意监测量表(CHPESM)。[34]CHPESM调查对象为正在办理出院手续或即将出院的16岁以上成年患者，评价内容涉及6个维度：入院可及性、一般住院服务、治疗性服务、投诉与意见管理、环境与后勤、出院指导。量表共包含33个条目，其中31个封闭式条目，2个开放式条目，封闭式条目采用Likert 5级评分。该研究也是截止目前，国内有关患者体验评价被引频次最高的研究。CHPESM信效度评价结果显示，量表总体Cronbach’s α系数为0.956，6个维度的Cronbach’s α系数均大于0.8，分半信度为0.971，各条目与量表总体的相关系数介于0.51~0.79之间，显示该工具具有良好的信度和效度。[39]
3.2.2 近五年研究概况2013年以来，国内有关患者体验的研究逐年增多，既有涉及量表条目或指标筛选、指标体系构建、量表开发等方法学层面的研究[40-44]，也有基于现场调查的实证研究报道[45-49]。尤其是CAHPS对国内研究的影响也开始逐步显现，2013年常煜博等人借鉴HCAHPS开发了住院患者体验问卷(IPEQ)[40]；2016年程倩秋等人直接使用HCAHPS汉化版作为调查工具报道了全国9省181所二、三级综合医院住院患者医疗服务调查结果[46]；亦有部分医院自发采用HCAHPS用于本院患者就医体验调查与研究[45]；2017年针对上海地区40家公立医院7 000余名门诊患者的就医体验研究[50]，参考采用了CG-CAHPS调查项。此外，针对门诊患者体验测量工具开发[43]，以及采用面对面个案访谈和内容分析法，对患者体验进行定性研究的结果[48]，也陆续见于国内外报道。
患者体验研究起源于西方国家，我国的研究发展历程与之相似。目前国内研究对患者体验这一表述的概念定义尚处于研究性共识的形成期，多数研究对于患者体验的概念缺乏明确的定义和解释，包括相当一部分方法学研究对定义这一基本问题尚未给予足够关注和解释。尽管国际上对于患者体验的定义也仍在不断发展更新，但对于患者体验与患者满意度是截然不同的概念这一观点已有共识。患者满意度与患者体验并不对立，但两类研究的内容和方法不同。患者满意度研究目前在国内关注度较高，在医疗服务管理评价实践应用也更为广泛，更体现出对于患者体验概念的准确理解和清晰使用，对推动国内患者体验研究的持续和深入开展至关重要。
4 相关研究进展国外关于患者体验的相关研究，主要集中于医疗服务质量评价领域，包括有关患者体验与患者满意度评价差异的比较[5, 18]，以及患者体验与患者安全、临床效果评价结果之间的关联性分析等方面。[2, 3, 26, 51-57]
4.1 患者体验与满意度的评价结果差异Picker Institute作为在患者满意度和患者体验研究领域享有较大影响力的研究机构，针对患者体验和满意度评价结果的差异研究发现[5]，针对同一人群患者满意度评分结果偏乐观，患者体验评价结果则更能为发现医疗服务的具体问题，提供更有价值的指征。Salisbury等针对英国全科诊所医疗服务的研究发现，测量患者体验比测量满意度更能有效反映机构间的差异，以预约等候时间的评价为例，机构水平上的差异对患者体验测量结果变异的解释力为20.2%(95%CI：9.1%~31.3%)，对满意度测量结果变异的解释力仅为4.6%(95%CI：1.6%~7.6%)。[18]同时，尽管患者层面的差异贡献了至少79%的患者体验各维度测量结果变异，例如年龄、性别、种族、住房、就业状况等主要相关因素，但对这些因素予以校正后，对机构评价结果间的变化影响并不大。此外，由于患者体验数据具有层次性特征，相关研究多采用多水平模型进行分析。
4.2 患者体验与诊疗结局的相关性研究患者体验与临床诊疗的质量、安全、效果之间的关系，是长期以来备受关注的研究话题。2013年一项系统综述的研究结果表明，患者体验与患者安全及临床效果之间存在正相关，关联性并非因果关系，并不意味改善患者体验将有助于患者安全与临床效果的改善，但提示研究者应当将三者作为整体看待而非孤立分析。[2]Manary等人同期在《新英格兰医学杂志》提出的观点较有代表性，认为分析患者体验与诊疗结局的关系时，应当考虑五个问题，一是患者体验的评价是否聚焦于诊疗服务过程中的具体事件以及就诊过程本身；二是调查工具是否聚焦于医患之间的互动，能否测量医方在诊疗过程中与患者的全部互动行为，以及医方内部诊疗团队之间的协调与沟通；三是调查和评价开展的及时性；四是是否在分析时对患者的诊疗结局进行了风险调整以消除可能的混杂因素；五是如何解决对患者满意的定义和评价缺乏公认方法的问题。[51]
近五年来北美和欧洲地区的相关研究均证实患者体验与诊疗结局存在正相关性。[52-53, 56-58]2014年RAND等机构基于CAHPS数据已发表结果的回顾性文献研究认为，患者体验测量是医疗服务质量测量的适宜补充。[26]此类问题研究的焦点并非争议患者能否为医疗服务质量评价提供有价值的参考，而是集中于探索如何通过更有效的途径，为医疗机构提供改善服务的可靠证据以切实提升患者体验。[51]
4.3 患者体验与卫生系统满意度的关系Sara N Bleich与Christopher JL Murray等人基于全球健康调查中21个欧盟国家的样本数据，分析了患者体验与卫生系统满意度的关系。[59]研究发现尽管患者体验与卫生系统满意度显著相关，可解释满意度相关评价结果差异的10.4%，但其他因素如患者的期望、健康状况、免疫接种覆盖率也是卫生系统满意度的重要预测因素，这些总共解释了17.5%的差异。除此之外，更广泛的其他社会因素，可能在更大程度上是影响卫生系统满意度差异的尚未明确因素。这一结果与既往研究报道不同，认为公众对卫生系统的满意度，相对于患者体验而言，更多地取决于卫生系统的外部因素，因此认为以患者体验测量作为质量改进和卫生系统改革的基础可能作用有限。2016年Munro和Duckett基于中国卫生系统公众满意度的实证研究也发现，相对于医疗保障而言，服务提供的便利性、可及性等患者体验因素对卫生系统满意度的影响并不显著。[60]
5 未来的研究方向 5.1 方法学层面国内外PREMs研究中，对于数据的采集以抽样调查为主要方式，如何在满足能够获得差异水平具有统计学显著性的调查结果前提下，确定合适的样本量以及置信水平，目前仍有待规范。不同研究中，抽样方法的选择、样本量以及评价标准的确定各有差异，因为在开展实际评价时，往往这些问题并不完全是统计学的技术性问题，还需考虑策略性因素。如何设定评价标准和置信水平，既能敏感区分问题服务环节或机构，又能避免对于部分患者体验相对较好机构的误判，需要具体情况具体分析。在这方面NPSP和CAHPS作为国外成熟的两个代表性项目，已形成相对完整的技术和管理体系，既值得国内研究借鉴也有进一步发展和完善的空间。
医疗机构间就诊患者特征的差异，是方法学层面需要考虑的另一个重要问题。医疗机构服务类别差异以及就诊患者特征差异所导致的选择偏倚和信息偏倚，将影响评价结果在不同机构之间的比较。基于英国全科诊所患者调查的研究发现，尽管采用病例组合(case mix)对患者体验评价结果进行校正的效果并不显著，但差异是存在的，且调整后对于降低供方在医疗服务提供过程中“撇奶油”的风险具有重要意义。[61]针对英国不同族裔患者的研究发现，即使在处于相同的等候时间水平，包括华人在内的亚洲患者相比白人患者，对等候时间的体验评价更偏负面。[62]多数研究认为尽管按患者特征对评价结果进行适当校正或调整后的结果与原值差异不大，但仍是必要的。目前国内研究对此类问题涉及较少，未来有待探索开展。
5.2 评价实践层面由政府主导，第三方具体实施的医疗服务患者体验评价，是目前国际上患者体验评价的主流模式，也是国内未来患者评价的发展趋势。但在具体实施层面，当前仍面临一些挑战。一般而言，针对诊疗过程的患者评价应当即时开展，以避免回忆偏倚，而针对诊疗结局的评价则需要适当的延迟，以确保患者对整个医疗服务过程有清晰和全面的体验；另一方面，若评价的迟滞时间过长，则患者很难对诊疗过程中具体细节的体验给出确切的评价反馈。就未来国内的研究实践而言，宜充分考虑中国患者的就医特点，设置适宜的调查时机和标准化的操作流程，积极探索创新性的现场调查方式，以充分适应开展本土化评价的现实需求。
就评价结果应用而言，尽管部分国家已将患者体验评价结果应用于医疗服务监管和医保费用支付，然而患者体验评价的最终目标，是有效提升医疗服务质量。促进和推动基于评价结果循证依据的供方服务有效改善，才是实现评价有效性和可持续性的关键环节。Don Berwick的“坏苹果理论”同样适用于患者体验评价，作为一种改善医疗服务质量的工具，仅仅将其用于评价和反馈是远远不够的，还需要持续性的综合施策，以多筹并举推动服务质量的有效改善。[63]
当前，供方对患者体验评价的响应和反馈动力不足、参与不够，包括对于评价结果及排名的质疑，是各国研究者和政府医疗质量监管部门面临的共同挑战，如何有效调动医疗机构和医护人员作为医疗服务提供方的积极性，主动参与提升患者体验的行动，推动医疗服务高质量发展，是在未来患者体验评价的应用和实践中值得重点关注的问题。[17, 64]
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
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(编辑 刘博)