为农村基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，对于加强农村基层医疗卫生服务体系建设，推进家庭医生签约服务，建立分级诊疗制度具有重要意义。^[1] 2010年国家层面出台了农村订单定向医学生免费培养政策^[2]，重点为乡镇卫生院及以下的基层医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。政策实施取得了一定成效，但研究发现执行过程中尚存在培养质量不高、毕业生违约、职业认同度低等问题。^[3-5]目前，国内农村订单定向医学生的研究范围多集中在培养模式、履约意向、职业素养、教育教学等领域，针对服务基层方面的研究仍有待拓展和深入。^[6-10]根据协议，订单定向医学生毕业后须到定向农村基层医疗卫生服务机构服务6年，服务期满后可以自由择业。因此，订单定向医学生能否“留得住”并在农村基层长期执业成为了实现此项政策目标的关键。本研究以云南省为例，对3所高等院校的订单定向医学生履约期满后继续留在基层执业的意愿进行调查分析，并探讨其影响因素，为促进订单定向医学生基层长期执业提供依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本课题以云南省农村订单定向医学生为调查对象，采取分层整群抽样方法抽取就读于昆明医科大学、大理大学、昆明理工大学3所高等院校2011级—2015级农村订单定向医学生为调查样本，共计1 673人。

1.2 研究方法

2016年3月—2016年7月，课题组到3所院校开展现场问卷调查。问卷内容主要包括个人基本情况、政策认知、政策态度、报考动因、执业意愿(服务满6年后继续留在基层执业的意愿)等。共发放问卷1 673份，回收有效问卷1 613份，问卷有效率为96.41%。运用Epidata3.1软件进行数据录入，采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析，多选题分析采用多重响应分析，单因素分析采用χ²检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，选入水准为0.05，剔除水准为0.10。以是否愿意在基层长期执业为因变量，将性别、民族、是否为独生子女、年级、就读类型、户籍、户籍与就职地是否是同一州市、假期是否到签约单位实践、是否制定职业规划、是否了解相关政策、是否支持相关政策、报考订单定向医学生的动因、基层医疗卫生机构工作顾虑等共23个因素作为自变量，具体赋值见表 1。

1.3 质量控制

选取昆明医科大学为预试验现场，分年级抽取50名农村订单定向医学生进行问卷预调查，根据预试验结果修改完善调查问卷。调查前严格培训调查员，调查后及时清点回收的问卷，对已完成的调查问卷进行认真核实，保证问卷的完整性和准确性。由两位调查员进行数据双录入，规避数据录入错误。

2 结果 2.1 基本情况

本次调查的1 613名订单定向免费医学生中，男性717(44.45%)人；平均年龄为21.01±1.73岁；汉族986(61.13%)人；2015级486(30.13%)人，2014级402(24.92%)人，2013级317(19.65%)人，2012级262(16.24%)人，2011级146(9.05%)人；户籍所在地与就职地点属同一州市1120(69.44%)人。

2.2 订单定向医学生的政策认知

83.51%的订单定向医学生了解免费培养政策，2011级至2015级学生对政策了解情况总体上呈现上升趋势。不同性别订单定向医学生的政策认知差异无统计学意义(P>0.05)；不同年级订单定向医学生的政策认知差异有统计学意义(P < 0.001)(表 2)。

2.3 订单定向医学生对免费培养政策的态度

87.85%的订单定向医学生支持免费培养政策，女生对免费培养政策的支持率较男生高3.24%；2013级学生对免费培养政策的支持率最高，为94.64%，2011级学生对政策的支持率最低，为63.70%，2011级至2015级学生对政策支持情况总体上呈现上升趋势。不同性别订单定向医学生的政策支持情况差异有统计学意义(P < 0.05)；不同年级农村订单定向医学生的政策支持情况差异有统计学意义(P < 0.001)(表 3)。

2.4 订单定向医学生的报考动因

多重响应分析显示，共3 893人次对订单定向医学生报考动因进行了选择，1 017(26.12%)人次选择了“家庭经济困难”，943人次(24.22%)选择了“家人建议”，782人次(20.09%)选择了“就业有保障”(表 4)。

2.5 订单定向医学生基层长期执业意愿情况

64.54%的订单定向医学生履约期满后不愿意继续留在基层长期执业，分性别来看，64.30%的男生不愿意在基层长期执业，女生为64.73%；66.23%的汉族学生不愿意在基层长期执业，少数民族学生为61.88%；2011级学生不愿意在基层长期执业比例最高，为79.45%，2015级学生最低，为53.70%，2011级至2015级学生不愿意在基层长期执业意愿呈明显上升趋势。户籍与就职地非同一州市的学生中，67.55%不愿意在基层长期执业，同一州市的为63.21%。订单定向医学生的基层长期执业意愿在性别、民族、户籍与就职地方面差异无统计学意义(P>0.05)；在年级方面差异有统计学意义(P < 0.001)(表 5)。

2.6 订单定向医学生基层长期执业意愿的影响因素

通过二分类非条件Logistic逐步回归分析发现，年级、是否了解相关政策、是否支持相关政策、为家乡人民服务、想当全科医生、家庭经济困难、个人职业发展有限、个人婚姻问题、工作待遇低等因素影响订单定向医学生基层长期执业意愿。具体来看，了解相关政策、支持相关政策、报考动因是为家乡人民服务、想当全科医生、家庭经济困难的订单定向医学生更愿意在基层长期执业，高年级、到基层工作担心个人职业发展有限、个人婚姻问题、工作待遇低的订单定向医学生更不愿意在基层长期执业(表 6)。

3 讨论 3.1 订单定向医学生的专业认同度偏低

免费医学生培养政策自2010年实施以来，报考人员的政策认知日趋深入，对此项政策普遍持支持态度，但调查揭示，仅有极少数学生因想当全科医生而报考订单定向医学生，绝大多数学生是因家庭经济困难、就业有保障等而选择报考，国内其他省份也存在类似情况。^[11-12]这表明在欠发达地区，订单定向医学生对全科医学专业仍普遍缺乏兴趣和认同，更多是迫于家庭经济困难、或者是规避就业压力等而选择就读该专业。专业认同度对大学生的学习态度、学习行为以及今后的从业行为有着重要影响。订单定向医学生的专业认同度偏低，不仅会降低学习积极性，影响学习行为，也会阻碍扎根基层、服务基层的信念形成，增加不履约行为的发生，从而使此项政策的实施效果大打折扣。

3.2 订单定向医学生的基层长期执业意愿不强

调查发现，订单定向医学生的基层长期执业意愿不强，仅有少部分人履行强制服务期后会选择继续留在基层执业。究其原因，可能是目前我国农村基层全科医生面临岗位任务繁重、待遇低、社会地位不高、职称晋升困难等诸多压力和挑战，这些不利因素抑制了订单定向医学生长期在基层执业的意愿。此外，以职业道德、职业态度、职业价值观为核心的职业素质教育不完善，未树立起稳固的职业信念，也会影响订单定向医学生基层长期服务意愿。订单定向医学生在基层长期执业的意愿随着年级的增加呈明显下降趋势，可能是此政策实施一段时间后，低年级学生报考时对政策的认知度和接受度更高，认真考虑了个人与职业的匹配性，对今后“面向农村”的职业定位认识更明确，更愿在农村基层长期从事全科医生职业有关。本调查结果高于其他类似研究结果^{[11, 13]}，原因可能是调查现场为边疆民族省份，订单定向医学生中的少数民族学生所占比例高于其它地区，而这部分学生更愿意在自己熟悉的环境中为家乡人民长期服务。

3.3 多种综合因素影响订单定向医学生的基层长期执业意愿

订单定向医学生的政策认知度和接受度越高、职业认同感越强、奉献意识越浓厚、家庭经济压力越大，其选择基层长期执业的意愿越高。这表明加强政策宣传、完善落实政策、重视职业素质教育、培育理想信念、增加执业收入水平等可提高订单定向医学生基层长期执业意愿。在基层个人职业发展有限、个人婚姻问题、工作待遇低对订单定向医学生的基层长期执业意愿有负向抑制作用，揭示若不能为订单定向医学生创建良好的职业发展环境、助力解决家庭问题、保障岗位待遇等将会降低其在农村基层长期从事全科医生工作的意愿。调查发现，入校就读时间长短对订单定向医学生的基层长期执业意愿有显著影响，高年级学生更不具有基层长期执业的意愿，这可能因高年级学生心智更成熟，会从多个角度辩证看问题，较低年级学生有更强烈的改变个人命运的意识。

4 建议 4.1 基于人才培养定位，强化专业认同培养

订单定向医学生的专业方向为全科医学，现阶段报考人员主要因客观因素而被动选择就读此专业，若在校期间这种状况得不到及时改变，将会严重影响该群体的人才培养质量以及政策实施的远期效果。因此，培养院校应紧扣订单定向医学生的人才培养定位，重视并及早开展专业认同培养工作，在各阶段教学中融入专业认同教育，为该群体今后主动到农村基层从事全科医生工作奠定基础。一是构建专业特色课程体系和营造专业文化氛围增强学生的专业意识和专业情感；二是通过专业讲座、先进代表座谈以及典型事迹宣教等方式，提高学生对专业价值的认知，增强学生的专业信心和专业归属感；三是开展各种与全科医生职业密切相关的实践活动，稳固和深化学生的专业认同，促进学生形成主动的专业行为。

4.2 重视职业素质培育，树牢服务基层信念

订单定向医学生的执业地点为农村基层医疗卫生机构，需具备应对多重挑战的岗位能力和意志品质，对其培养要“双管齐下”，既要注重专业教育，也要重视职业素质培养。应将职业素质培养纳入订单定向医学生的人才培养方案，在专业教学活动中增加职业素质内容，持续提升该群体的责任意识和使命感，使其逐步树立起服务基层、扎根基层的职业信念。此外，订单定向医学毕业生按规定参加住院医师规范化培训后，培训基地应实施“早全科、多基层、反复实践”的培训计划，通过规范的专业培训和基层全科岗位实践，进一步强化该群体的职业认同和服务基层信念。订单定向医学生到岗工作后，相关单位还应持续关注其思想动态，坚持开展职业教育，引导、支持他们将服务基层作为终生奋斗的事业。

4.3 通过精准施策，创建良好职业发展环境

我国第一批通过“5+3”模式培养合格的订单定向医学生已于2018年到签约定向岗位执业，按协议再服务3年后将自由择业，在此段关键时期，创建出良好的职业发展环境是吸引和留住订单定向医学生在农村基层继续执业的重要策略。针对影响基层全科医生队伍稳定的突出问题，相关部门应紧密协同精准施策，精准补齐短板，切实让订单定向医学生体验到在基层工作的自豪感、成就感和人生价值。要严格执行符合全科医生岗位特点的薪酬制度，稳步提升全科医生待遇水平；优先将履约期满后仍选择在农村执业的订单定向医学生纳入全科医生特岗计划；实施适合基层全科医生的职称晋升办法，保证长期在农村基层从业人员的权益；加强宣传引导，提高职业社会认可度，增强订单定向医学生的职业荣誉感和归属感。适应基层卫生事业发展需要，政府需持续改善政策环境，为订单定向医学生搭建起事业发展平台，真正做到事业留人、发展留人。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。