“一带一路”是中国提出并推动建设的重要国际合作平台, 以“政策沟通、设施联通、贸易畅通、资金融通、民心相通”等“五通”为重点领域进行深入推进, 其中卫生领域的国际合作作为“民心相通”的重点内容之一也已于沿线多个国家展开, 在《国家卫生计生委关于推进“一带一路”卫生交流合作三年实施方案(2015—2017)》实施期间已经先后开展了41项重大项目活动。^[1]尽管取得了丰硕的成果, 但距“积极参与引领全球治理体系改革和建设”的中国特色大国外交定位仍有进一步提升的空间, 例如仍有时面临合作双方的供需关系不清、合作决策前瞻性不足等问题。^[2]在目前有关国际卫生合作的研究与实践中, 很少见到就合作需求专门开展的研究, 也很少见到合作方就对方的合作需求开展系统评估的事例。已有研究多基于问卷调查或文献综述等一般方法来探索合作的主要热点和领域, 缺乏定量的研究方法和框架。^{[2, 3]}中国要与其他国家在卫生领域展开深入合作, 提高合作的效果与满意度, 就需要从合作方的需求出发, 因此寻找或建立系统的国际卫生合作需求分析的研究方法十分必要。2016年, 在基本优先级评定的Hanlon方法的基础上, 泛美卫生组织(Pan American Health Organization, PAHO)提出了PAHO适应性改进的Hanlon方法(以下简称PAHO-Hanlon方法), 通过对国际卫生合作可能的各领域进行优先级排序, 从而确定其与相关国家卫生合作的重点领域。^[4]该方法和思路可借鉴用于国际卫生合作需求的研究。本研究拟对PAHO-Hanlon方法进行一定的适用性分析, 并以哈萨克斯坦为例, 探索该方法在中哈两国卫生合作需求研究中的应用。

1 PAHO-Hanlon方法

PAHO-Hanlon方法通过对合作方的每一潜在合作领域从问题的大小、严重性、干预措施的有效性、公平性等不同维度进行评分, 在评分基础上计算得出每一领域的基本优先级指数, 据其排序确定需要优先合作的重点领域。因为该方法在合作领域优先级设置上的客观性和系统性, 世界卫生组织将该方法作为典型案例列入其国家合作战略制定指南, 用于指导国家合作战略重点领域的评定。^[5]PAHO-Hanlon方法对卫生合作的每一潜在领域从不同角度进行全面深入的分析, 并通过基本优先级排序找出发展缺陷或不足的领域, 因而能够比较客观深入地了解其在卫生合作领域的主要需求, 用于国际卫生合作需求的定量评估分析。

1.1 基本优先级指数

PAHO-Hanlon方法以基本优先级(Basic Priority Rating, BPR)为衡量指标, 对卫生合作的主要计划领域进行排序, 进而划分需要优先合作的领域, 其计算公式如下：

其中：

A=问题的大小(0~10分), 通过疾病的患病率或发病率、问题暴露人口的比例等来衡量。得分越高表明问题越大。

B=问题的严重性(0~20分), 包括4个成分：①紧急程度(0~5分), 根据近年的变化趋势来衡量；②后果的严重性(0~5分), 根据引起过早死亡、残疾、卫生服务负担和健康影响的程度来衡量；③经济损失(0~5分)；④负面影响(0~5分), 通过对他人或他国影响程度的大小、问题扩大或增强其他事件的可能性来衡量。该成分由4个组分之和得来, 得分越高表明问题越严重。

C=干预措施的有效性(0~10分), 通过考虑有没有可以利用的干预措施, 以及实施干预措施的预期效果来衡量。得分越高表明干预措施越有效。

E=公平性(0~5分), 通过该问题在性别、民族、收入水平、地理位置(城乡)等方面的分布差异来衡量。得分越高表明不公平程度越严重。

F=定位因子(0.67~1.5分), 比较灵活, 指对方存在的这一问题是否是我方关注的重点领域, 需要综合考虑对方这一问题是否符合我方的职能定位或战略规划, 以及对方是否拥有解决该问题的能力或已经拥有了可以帮助解决该问题的合作伙伴而不需要其他方面的介入。得分越高, 表明该问题越是我方需要重点关注的合作领域。

该公式通过分母5.25将BPR转换为0~100的等级。得分越高表明该计划的优先级程度越高, 越是该国家主要的优先需求领域。各指标的具体赋分完全按照PAHO-Hanlon方法确定的方法和过程由专家进行评定。

1.2 卫生合作的主要计划领域

PAHO依据其自身职能将卫生合作的领域分为疾病控制和健康促进项目、卫生系统和公共卫生干预项目两大类24个领域, 其中部分领域不适用于国家间的国际卫生合作, 如国际卫生条例响应、世界卫生组织大流行疾病防范和风险管理实施等相关的领域的合作, 这些项目本研究不予考虑。同时根据中哈两国都在对其卫生系统进行深入改革的情况, 本研究将卫生系统干预项目单独列出, 并加以拓展, 增加了卫生基础设施、医疗服务、卫生技术等卫生系统的资源性内容, 最终将整个卫生合作领域划分为疾病控制和健康促进项目、公共卫生干预项目和卫生系统干预项目三大类23个领域(表 1)。

2 哈萨克斯坦国际卫生合作需求分析

哈萨克斯坦是中亚五国中与中国合作关系最紧密的国家。作为欧亚大陆重要的战略枢纽, 哈萨克斯坦也是“一带一路”沿线产品、信息、能源和资金流动的中转站, 因其地缘关系所产生的“中心效应”, 可推进“一带一路”战略合作的范式向周边国家和地区进行辐射和传播。^[6]

2.1 人口和社会经济状况

据世界银行报告, 截至2018年, 哈萨克斯坦共有人口1 827.6万, 其中男性885.1万(48.43%), 女性942.5万(51.57%)。65岁及以上人口占总人口的比例为7.18%, 达到联合国老龄化社会的标准, 已经迈入老龄化社会。按世界银行划分标准, 哈萨克斯坦属于中高收入国家, 2018年哈萨克斯坦国内生产总值(GDP)为1 705.39亿美元, GDP年增长率为4.1%, 与上年持平, 人均GDP为9 331.05美元。

2.2 卫生健康状况

哈萨克斯坦卫生健康事业发展的目标是达到经合组织国家卫生健康状况的平均水平。^[7]哈萨克斯坦近年来卫生健康事业发展迅速, 基本健康指标总体呈现快速改善的趋势。据世界银行数据, 2017年哈萨克斯坦人口预期寿命为73.0岁, 婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别为8.9‰和10.0‰, 均较2010年有了较大幅度的改善, 但仍与中国, 尤其是经合组织国家平均水平存在较大差距。2015年, 哈萨克斯坦孕产妇死亡率为12/10万, 低于中国(27/10万)和经合组织国家(14/10万)(表 2)。另据华盛顿大学健康度量评估机构(Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME)全球疾病负担数据, 2017年哈萨克斯坦总死亡率为751.71/10万, 其中心血管疾病、肿瘤以及消化系统疾病是排名前三的死因, 分别占总死亡原因的50.03%、13.67%和6.67%。

2.3 卫生合作主要需求

以表 1中1.2结核病为例, 根据PAHO-Hanlon方法, 利用世界银行网站、世界卫生组织网站、哈萨克斯坦政府和各部门网站, 以及各主要国际组织和主要国家的对外合作机构网站的数据资料作为关键证据, 得出其各指标分数和BPR值如表 3。同样的方法对其他22个领域分别进行赋分处理, 计算得出各领域的BPR值及其秩次如表 4。再根据此方法所示案例将这23个领域根据其秩次等分为三个层级, 其中前七位为第1层级, 中间八位为第2层级, 最后八位为第3层级, 分别表示合作的优先级程度“较高”、“一般”和“较低”, 得出慢性病及其危险因素、卫生人力资源、卫生技术、结核病、卫生筹资、医疗产品和药品以及医疗服务7个领域为第1层级, 应是哈萨克斯坦国际卫生合作的首要需求领域。

3 讨论与建议 3.1 哈萨克斯坦国际卫生合作的主要需求

研究表明, 哈萨克斯坦国际卫生合作的首要需求主要包括慢性病及其危险因素、卫生人力资源、卫生技术、结核病、卫生筹资、医疗产品和药品以及医疗服务等。从疾病方面来看, 慢性病和结核病是哈萨克斯坦迫切需要借助国际经验和资源来控制的主要疾病领域。慢性病尤其是心血管疾病已经成为哈萨克斯坦主要的疾病负担, 也是造成它同经合组织国家平均死亡率水平存在巨大差距的主要原因。^{[8, 9]}结核病是哈萨克斯坦流行最严重的传染病, 市场上充斥的大量劣质的抗结核药以及较大的结核病控制预算的缺口使哈萨克斯坦成为全球结核病负担最高的27个国家之一。^{[10, 11]}从卫生系统方面来看, 哈萨克斯坦卫生人力资源尤其是初级卫生保健人员和医学科学人员严重不足, 且素质低下, 流失现象严重, 医学教育模式陈旧过时^{[9, 10, 12]}；卫生技术引进难度大, 使用效率低^[13]；卫生筹资能力低, 个人医疗支出较高, 政府在医疗保险政策制定方面缺乏相对成熟的经验^{[9, 14]}；医疗产品和药品通过生产质量规范认证率较低, 存在严重质量问题以及垄断经营问题^{[13, 15]}；卫生服务结构不均衡, 卫生服务的提供以医院为主, 初级卫生保健占比过低, 服务质量不高, 提供的卫生服务与其主要疾病负担不符。^[9]尽管经过几轮的卫生系统改革, 这些问题依然没有得到很好地解决, 迫切需要通过国际合作与交流, 寻求国际力量来加以改善。

3.2 中哈卫生合作的主要方向及机制建议

目前, 中哈两国依托上海合作组织机制和“一带一路”建设框架在卫生领域开展了一些合作, 包括2015年在新疆举办的上海合作组织成员国医疗卫生官员研修班项目、2015—2017年陕西省卫生计生委在哈萨克斯坦的“陕西村”医院援建项目等。整体来看, 中哈卫生合作项目仍然比较少, 内容也比较局限, 合作机制尚不完善。但随着“一带一路”卫生领域交流合作不断拓展和深入, 中国与以中亚五国为代表的丝绸之路经济带沿线国家的卫生合作也需要得到应有的重视。哈萨克斯坦作为中亚地区与中国关系最为紧密的国家, 合作基础较好, 可以作为中国在中亚地区进行卫生交流合作的首选国家。未来几年, 根据中国《国家卫生健康委关于深入推进“一带一路”卫生健康交流合作的指导意见(2018—2022)》的原则和要求, 中国同哈萨克斯坦仍可充分依托上海合作组织这一平台, 将政府间卫生合作机制和民间卫生合作机制相结合, 就以下领域开展多方位、多层次的合作：第一, 中哈双方可就慢性病及其危险因素控制、卫生体制改革、医疗卫生服务质量的标准化管理等方面展开相关理论研究, 加强政策互通、经验交流和技术合作研发, 促进双方慢性病预防控制体系的建设, 传播中国在卫生体制改革方面的成功经验, 提升双方医学相关标准制定的国际化水平。第二, 中国可以充分依托新疆、甘肃等地域优势, 利用医院、学校、培训基地和研究机构等医学教育和科学研究资源, 同哈萨克斯坦进行人才培养、科学研究以及医学技术应用方面的交流与合作, 推动哈萨克斯坦人才培养能力和医学技术水平的提升。第三, 中方可以对哈萨克斯坦开展一些适当的援助, 提供资金或药物支持以加强其在结核病控制方面的能力, 也可加大对中国医疗产品和药品的宣介, 适当鼓励、扶持有条件的医药企业走向哈萨克斯坦市场, 推动哈萨克斯坦医药市场的发展。

3.3 PAHO-Hanlon方法在国际卫生合作需求研究中的应用

通过PAHO-Hanlon方法在分析哈萨克斯坦国际卫生合作需求中的应用, 可以发现该方法能够较全面、客观地指出合作对象在卫生领域客观上发展缺陷或不足的地方, 对于较为准确地了解合作对象的国际卫生合作需求, 在预算有限的情况下确定卫生合作的优先顺序具有重要的方法学意义。但该方法在操作层面上也存在一些问题, 例如卫生合作的主要领域划分还缺乏一定的系统性和层次性, 每一领域下BPR各组分的评分缺乏客观具体的指标构建, 寻找每一领域用于评分的关键证据渠道有限, 部分内容缺乏客观的数据支持等。未来, 就该方法在国际卫生合作需求研究中的应用, 还应针对卫生合作领域的系统化划分、BPR评分指标体系的构建以及稳定而可靠的证据来源等方面进行更进一步的研究。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。