2. 南京医科大学医政学院 江苏南京 211166
2. School of Health Policy and Management, Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 211166, China
《2018年江苏省国民经济和社会发展统计公报》显示,江苏常住人口8 050.7万,其中65岁及以上老年人1 129.5万,占总人口的14.03%,老年抚养比达19.46%。显然,江苏省人口结构已达到深度老龄化。在老年人群中,高血压、糖尿病、风湿病、心脑血管疾病等慢性病患病率均比较高,并且有40%以上的老年人多种慢性病共存[1],除了日常生活照料服务外,医疗、护理和康复服务也是老年人群最为迫切的需求。2015年国务院办公厅颁布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》,提出医疗卫生与养老服务相互融合、共同发展,促进实现居民的健康老龄化。在“医养融合”养老服务体系中,基层医疗卫生与养老服务相结合,可为老年人的生活和生命质量提供重要保障。[2]为应对人口老龄化问题,加快推进“医养融合”服务模式的有效开展,应充分发挥社区卫生机构资源和服务提供的优势。本文以江苏省为例,分析社区卫生机构资源配置和服务提供情况,并针对老龄化背景下完善社区卫生机构资源配置和服务供给提出对策建议。
1 资料与方法 1.1 资料来源数据主要来源于2013—2018年《江苏省国民经济和社会发展统计公报》、2014年《江苏卫生年鉴》、2015—2018年《江苏卫生计生年鉴》、2019年《江苏卫生健康年鉴》和2014—2019年《江苏统计年鉴》,包括人口数量和构成、社区卫生机构、床位、卫生人力资源、卫生服务提供等指标数据。
1.2 研究方法利用EXCEL和SPSS20.0对数据进行处理分析,采用描述性统计方法分析江苏省社区卫生机构、床位、卫生人力资源和卫生服务提供情况,应用TOPSIS法综合评价2013—2018年社区卫生机构的服务能力,选取的评估指标包括:每10万城市人口社区卫生服务中心数(X1)、每万城市人口社区卫生服务站数(X2)、每万城市人口社区床位数(X3)、每万城市人口社区卫生人员数(X4)、每万城市人口社区执业(助理)医师数(X5)、每万城市人口社区注册护士数(X6)、诊疗人次数(X7)、住院人数(X8)、病床使用率(X9)。TOPSIS法的基本步骤:首先对指标进行归一化处理,计算出社区卫生机构各指标归一化数据矩阵,归一化公式为:
统计数据显示,2013—2018年江苏省常住人口数量逐年增长,其中,15~64岁人口数量和占比均呈下降趋势,2018年比2013年减少2.72%;而65岁及以上人口数量和占比均不断上升,2018年比2013年增加20.78%,老年抚养比2018年比2013年增加3.79个百分点(表 1)。
统计数据显示,2013—2018年社区卫生服务中心配置整体上小幅度增加,社区卫生服务站数量于2015—2016年有所下降,2017年略有上升,但2018年比2017年减少18家。从卫生机构服务人口数量来看,平均社区卫生服务中心服务城市人口数量约6万人,平均社区卫生服务站服务城市人口数量为1.5万人左右(表 2)。
家庭病床主要服务对象为行动不便的老年患者,2016和2017年开展家庭病床数明显增加,但2018年出现大幅度下降。在机构床位方面,社区卫生服务中心床位数于2016年有所减少,但2017和2018年增长幅度较大,2018年比2016年增加21.99%,社区卫生服务站的床位数在逐年减少。按人口配置情况来看,2018年每万城市人口社区床位数为6.47张,比2016年增长16.79%。在病床使用率上,社区卫生机构的病床使用率均比较低,其中,社区卫生服务中心2013—2018年病床使用率均低于60%,社区卫生服务站2013—2017年病床使用率均低于40%,而2018年仅为17.75%(表 3)。
在社区卫生人员配置密度上,2013—2018年江苏省每万城市人口拥有卫生人员、执业(助理)医师和注册护士数总体呈上升态势,但医护比例存在倒置问题,2018年医护比仅为1:0.81。从医疗负担来看,2018年社区卫生服务中心和社区卫生服务站医师日均担负诊疗人次均为18.2,明显高于综合医院(2018年为8.9人次);社区卫生服务中心医师日均担负住院床日为0.7,显著低于综合医院(2018年为2.6床日)(表 4)。
统计数据显示,2013—2018年社区卫生服务中心诊疗人次和住院人数均呈上升趋势,健康检查人数总体呈上升趋势,但2018年较2017年有所回落;社区卫生服务站诊疗人次数于2014—2017年逐年增加,但2018年比2017年减少7.47%,住院人数总体比较少,健康检查人数逐年下降(表 5)。
2012年江苏省启动家庭医生制度,其中社区卫生机构是城市家庭医生签约服务提供的主体,总体来看,社区卫生机构主要承担常见病诊疗、预防保健、慢病管理、康复、计划生育指导等基本医疗和公共卫生服务,2017年65岁以上老年人健康管理率为71.71%。此外,江苏省95%的社区卫生服务站和97%的社区卫生服务中心分别能提供4类以上和6类以上的中医药技术方法。
2.6 社区卫生机构服务供给能力综合评估根据归一化公式,计算出2013—2018年江苏省社区卫生机构各指标归一化数据矩阵(表 6)。通过对社区卫生机构各指标数据进行归一化处理,消除指标不同计量单位的影响,其中指标X3-X8的最高值集中在2018年,指标X4-X9最低值均出现在2013年。根据TOPSIS法综合评估结果显示,2013—2018年Ci值整体呈上升态势,其中2017年上升幅度比较大(表 7)。Ci值范围为0~1,其值越接近于1,说明评价单元与最优水平的接近程度越高。因此,总体来看,江苏省社区卫生机构综合服务能力不断增强,尤其2017年与往年相比明显提升。
统计数据显示,2018年江苏省65岁及以上老年人占总人口的14.03%,而《2018年国民经济和社会发展统计公报》显示,全国65岁及以上老年人所占比例为11.9%,江苏省人口老龄化程度明显高于全国水平。分析其主要原因:一是江苏省人口出生率偏低,2017年出生率为9.71‰,比全国人口出生率低2.72个千分点。二是江苏省社会经济水平比较高,居民生活以及医疗卫生条件也比较好,则居民的寿命相对较高。人口普查数据显示,2015年江苏省居民平均预期寿命为77.51岁,比全国居民平均预期寿命高1.17岁。纵向看,2013—2018年,江苏省65岁及以上老年人由935.2万增长到1 129.5万,增长幅度达20.78%,同时老年抚养比也在逐年上升,江苏省人口老龄化发展速度迅猛。对于老年群体而言,单纯的生活照料和家政服务并不能满足其服务需求,他们更需要专业的“医养康护”综合型服务,对于社区卫生机构也提出更高的服务要求。
3.2 社区卫生服务中心数量略有增加,但社区卫生服务站数量有所下降2017年江苏省办公厅颁布《江苏省医疗卫生服务体系规划(2017—2020年)》,提到社区卫生服务中心原则上按照街道或服务居民数量进行规划,其中居民数量达3万~10万人设置1所,社区卫生服务站的设置要综合考虑服务半径、人口数量等因素。2016年江苏省办公厅印发《江苏省“十三五”卫生与健康暨现代医疗卫生体系建设规划》,提出推进基层卫生发展,建设“15分钟健康服务圈”。2013—2018年江苏省社区卫生服务中心平均服务城市人口数为6万人左右,符合卫生事业发展规划中的基本设置要求。但近年来社区卫生服务站数量有所减少,2018年,平均每社区卫生服务站服务城市人口达1.57万。分析社区卫生服务站减少的主要原因,一是城区重新布局规划,规划区域的社区卫生服务站需要一定调整,将邻近的社区卫生服务站进行合并重组;二是一些社区卫生服务站不符合规定要求被撤销,如人员配置过少、医疗设备配置不足等。由于老年人行动不便,当患常见病或者病情比较轻时,他们会选择到社区卫生服务站就诊[3],社区卫生服务站的减少势必会影响周边老年居民就医的便捷性。
3.3 社区卫生机构人力资源配置不足2015年3月国务院办公厅颁布《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》,提出到2020年,每千常住人口拥有基层卫生人员3.5人以上。2013—2018年江苏省社区卫生人员总量逐年上升,但按照人口配置密度仍偏低,2018年每千城市人口拥有社区卫生人员1.56人,距离规划目标还存在较大差距。2018年社区卫生机构医护比例为1:0.81,未达到1:1的医护比最低配置标准,社区护理人力资源数量缺口比较大。从医生医疗负担来看,2018年社区卫生服务机构医师日均担负诊疗人次为18.2,大大高于综合医院。虽然社区卫生机构住院患者较少,但除了常见病诊疗外,社区卫生机构还承担预防、保健、健康教育、计生指导等卫生工作,总体上工作负担比较重。为引导和鼓励卫生人才到基层卫生机构就业,近年来江苏省各地区出台一些优惠政策,如加大财政补助力度,提高基层卫生骨干薪酬待遇;改革基层卫生人员职称评聘体系,外语和科研没有硬性要求,全科医生高级职称实行单独分组评审等。虽然这些倾斜政策起到一定作用,但目前社区基层卫生人才仍然比较短缺。有调查显示,医学生不愿意到基层卫生机构就业的首要原因是职业发展潜力比较小。[4]职业发展不仅仅指职称职务晋升,他们更担心自身医疗技术水平的提升空间受到限制,这也成为制约卫生人才选择到基层卫生机构工作的重要因素。
3.4 社区卫生机构床位利用率偏低统计数据显示,2017和2018年江苏省社区卫生机构床位总量增加较多,但床位使用率不足60%,其中2018年社区卫生服务中心床位使用率为54.90%,略高于全国平均水平(2018年为52.0%),病床配置效率相对较低。分析其主要原因,由于对基层医院医疗设备和技术水平存在一定顾虑,部分社区居民生病后仍更倾向于到综合医院就诊住院,同时存在双向转诊“下转不顺畅”的问题[5],导致社区医疗机构床位利用率总体偏低。根据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示,2015年全国失能、半失能老年人在老年人口中所占比例达18.3%,他们亟需专业的康复和护理服务。近年来江苏省大力发展养老服务事业,根据《江苏省老年人口信息和老龄事业发展状况报告》显示,2017年江苏省有护理院139家、康复医院74家,护理型养老机构床位数达18.1万张,但与失能老年群体的庞大需求相比仍存在较大差距。对于行动不便的失能老人而言,社区卫生服务机构距离近,医疗费用也相对较低,更有利于降低居民的经济负担。由于具有便捷性和经济性特点,在医养资源有效供给不足的情况下,社区卫生机构针对老年人有必要拓展医养结合服务范畴,进一步提升社区卫生资源的利用效率。
3.5 社区卫生机构服务能力明显增强,服务供给仍有待进一步提升社区卫生机构的资源投入与服务产出,很大程度上能够反映出社区卫生服务能力。TOPSIS法综合评估结果显示,近年来江苏省社区卫生机构的综合服务能力持续增强,其中2017年提升幅度较大。为支持社区卫生服务的发展,政府部门出台多项政策文件,如《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》、《城市社区卫生服务中心、站基本标准》、《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》等,2016年国务院颁发《“十三五”卫生与健康规划》,明确提出加强基层卫生机构的服务能力建设。虽然社区卫生机构在卫生资源配置上仍存在不足,但卫生人员、床位等资源投入总量整体呈上升趋势,社区卫生机构的总诊疗人次和住院人数也在不断增加。2016年国务院医改办等颁布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,提到2017年65岁以上老年人等重点人群签约率达60%以上。江苏省2012年推行家庭医生团队签约服务模式,2017年65岁以上老年人健康管理率超过70%。同时,江苏省绝大部分社区卫生机构提供中医药服务,如按摩推拿、针灸、拔罐、刮痧、耳穴贴敷、中药熏蒸、足浴等传统中医药治疗方法,发挥了中医药服务的优势和作用。显然,社区卫生机构不断提升的服务能力为广大社区居民提供更多的服务保障,但有些方面的卫生服务仍存在不足,如针对老年人的上门随访、家庭护理等服务,同时随着人口老龄化程度的加深,对于医疗卫生服务的需求也日益增长,社区卫生机构需要进一步提升相应的服务供给。
4 建议 4.1 结合服务人口数量和分布合理设置社区卫生机构社区卫生服务中心一般按照街道进行设置,如果街道管辖范围内居民数量超过规定上限10万人,则需要考虑增设社区卫生服务中心分机构。社区卫生服务站除了诊疗常见病外,还为老年人建立健康档案、开展慢性病管理等卫生服务。规划设置社区卫生服务站时,应充分考虑服务人口数量和分布情况,如果服务人口过多或者分布较分散时,则考虑适当增设社区卫生服务站。对于现有医疗条件较差的社区卫生服务站,通过增加财政投入改善其设备设施和诊疗环境。在城区重新布局规划的情况下,卫生部门应做好不同社区卫生服务站资源和工作的有效整合;如果需要撤销某些社区卫生服务站,卫生部门应协调好其他社区卫生机构接管原来社区卫生服务站负责的基本医疗和公共卫生服务工作,以保证社区老年居民获得卫生服务的可及性和连续性。
4.2 基于居民健康服务和岗位工作需求,强化社区卫生人才队伍建设加强社区卫生人才队伍建设,首先,合理制定社区卫生人力资源规划,依据居民卫生服务需求测算社区医生、护士等人力资源的需求量,结合其现实供给情况,制定出未来社区卫生人力资源的配置规划。其次,定期开展社区卫生人员在职培训,具体培训内容结合岗位要求和工作需要来确定,强化老年慢性疾病防控、急救医学知识和技能的掌握。再次,将社区骨干医务人员轮流派往综合医院进修学习,与高等医学院校建立卫生人才联合培养机制,为基层卫生人员提供更多的深造机会,以全面提升社区卫生服务能力,切实做好居民健康的“守门人”,使他们在基层卫生工作中能够获得成就感,满足自我价值实现的需要。此外,积极推进医师多点执业制度和纵向医联体建设,促进优质卫生人力资源下沉,协同社区卫生机构提高医疗服务能力以及服务供给的质量。[5-6]
4.3 充分利用社区卫生机构病床资源,建设“医养康护”综合型老年病区基于老年群体的健康状况及服务需求,社区卫生服务中心建立医养结合型老年病区,除了医疗护理康复区外,还需要增设生活娱乐区,结合社区卫生机构服务能力以及服务空间,将未利用的部分床位转型为护理康复型病床,重点为社区失能失智老人提供护理、康复和生活照料相结合的综合型服务,对于疾病终末期的老年患者提供临终关怀服务等。[7]社区卫生机构医养结合服务功能的拓展,可充分利用社区卫生资源提高其配置效率,同时在一定程度上有助于缓解江苏省深度老龄化下护理型养老服务供给不足的局面。
4.4 促进家庭医生团队与社区居家养老服务相融合,进一步做好老年人的健康管理《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中明确提出促进医疗卫生服务往社区和家庭延伸。随着社区卫生机构服务能力的不断提升,今后加强推进家庭医生团队与社区居家养老服务相融合,继续提高老年人的健康管理率,结合老年人需求采取社区保健、家庭病床、上门随访等多样化服务形式[8],对于行动不便的失能失智老人提供用药指导、家庭护理、心理咨询和康复训练等服务[9]。同时搭建互联网信息网路平台,促进健康信息传递和共享,整合社区卫生和养老资源,根据辖区内老年居民健康状况对其医疗保健需求进行分类分级,在此基础上形成不同的家庭医生服务和养老服务融合供给的服务套餐,提升医养结合服务供需匹配的精准性。[10]
4.5 强化社区卫生机构中医药服务的供给,发挥中医药服务在老年疾病防治中的优势2017年江苏省办公厅颁布《江苏省“十三五”中医药健康服务发展规划》,明确提出基层卫生机构积极开展彰显中医特色的健康管理服务。有调查研究显示,80%以上老年人表示需要中医适宜技术服务。[11]中医适宜技术对于老年人慢性病的治疗与康复具有独特优势,不仅费用比较低,并且在卫生机构、社区和居家实施操作都很方便。[12-13]对于社区中医药特色服务的供给,首先,基于“治未病”中医理念定期为社区老年居民开展中医养生保健讲座,促使老年人重视自我健康管理,比如根据个人体质进行膳食调理,掌握刮痧、按摩、穴位敷贴等中医保健技能,参与五行健骨操、五禽戏、太极拳等健身项目,从而起到增强体质、预防疾病的目的。[14]其次,将针灸、推拿、拔罐等中医技术应用于老年人的家庭护理和康复理疗中,改善老年人的生命质量。再者,社区卫生机构与中医院构建医疗联合体,不断引入现代化医学理念和方法,在传承中医精髓的基础上不断创新老年疾病中医诊疗和康复的技术与方法。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
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(编辑 薛云)