家庭环境是影响儿童健康发展的首要因素。生活在不同家庭环境中的儿童，在制定儿童福利政策时需要区别对待。依据民政部颁布的《关于开展适度普惠型儿童福利制度建设试点工作的通知》(民函〔2013〕206号)(以下简称《通知》)指出，我国的儿童群体可以分为孤儿、困境儿童、困境家庭儿童和普通儿童四个层次。其中，困境家庭儿童是指：父母重度残疾或重病的儿童、父母一方死亡另一方因其他情况无法履行抚养义务和监护职责的儿童、父母长期服刑在押或强制戒毒的儿童以及贫困家庭的儿童。与普通家庭相比，困境家庭因长期存在部分家庭结构的缺失，导致家庭所承受的压力和处于逆境的几率更高。^[1]儿童长期遭受不良的生活事件会引发慢性压力，最终影响其整个生命周期的健康。^[2]

家庭环境的差异必然带来儿童内部之间健康的差异。但以往的研究主要集聚在对儿童健康结果差异的考量上，近年来，国际上关于健康公平的讨论，开始转向机会平等(equality of opportunity，EOP)。机会平等衡量的是不同人群间成就(如：教育、收入和健康等)不平等中个人无法控制的环境因素(如：家庭背景、民族、性别等)所占比例，反映的是不合理的不平等。^[3]相较于其他三类儿童，困境家庭儿童获得社会关注和社会支持较少，且又长期暴露于家庭负性事件之中，其能否获得相同健康机会的问题值得探究。

本文以《通知》中所定义的困境家庭儿童作为研究对象，对其健康状况展开全国性抽样调查。以健康生态学为视角，全面分析我国困境家庭儿童的家庭生态系统特征，探讨我国困境家庭儿童健康状况及其健康行为。通过与普通家庭儿童比较分析的方式，指出目前我国困境家庭儿童面临的主要健康问题，并充分发掘困境家庭儿童健康机会不平等的主要影响因素，为相关部门在制订与实施针对性的预防或干预方案时，提供数据和理论支撑依据，最终促进我国困境家庭儿童的健康发展。

1 文献回顾与理论框架 1.1 文献回顾

健康机会不平等是以机会不平等理论为基础。机会不平等最早由Rawls提出，后由Roemer通过构建"环境——努力"的二元分析框架，将机会不平等引入经济学，其后被广泛应用于教育资源分配、收入与财富分配与人群健康差距的研究中。依据机会不平等理论，人群健康结果的差距可以分解为合理的差距和不合理的差距。合理的差距既包括自然原因、个体生长发育等自然规律，又包括个人的自由选择的结果，如不健康的生活习惯。上述原因导致的健康差距符合正义法则，是合理的差距。相反，如果人群健康结果的差距是由外生环境因素，如家庭背景、社区环境、政策因素等导致的，则是不合理的差距。西方诸多学者以Roemer的机会不平等理论为基础，将上述不合理的差距定义为健康差距中的机会不平等。^[4]国内文献表明，我国儿童健康水平在地域、城乡以及不同家庭环境之间存在显著差异^[5-6]，不同类别儿童健康结果的差异均是由家庭社会经济地位引起，提示健康机会不平等问题突出。

儿童时期的身体健康和认知发展是由遗传和儿童养育状况决定的，后者受父母投入的影响。然而，儿童的养育环境并非在儿童中平均分配。由于儿童出生的环境并不受儿童自身控制，因此，对于地理位置的差异，父母背景，获得清洁水、卫生设施和基础设施等公共服务的不平等引起的儿童健康的差异在道德上是不可接受的，而这被称之为儿童健康的机会不平等。国外在研究儿童健康机会公平时，虽然受制于数据的可获得性，不同的研究选用的环境变量并不一致，但所有研究都考虑到了父母的教育水平、特征和孩子的特征；大部分研究使用家庭收入或家庭设施等财富变量、家庭的结构特征，部分还考虑了父母的职业和社会阶层^[7-8]。由此可见，家庭环境对于儿童获得健康机会意义重大。困境家庭儿童是否能够获得公平的健康机会？其健康机会受哪些家庭环境因素影响，影响因素作用的程度是否具有差异，是一个值得关注的问题。

1.2 理论框架

有大量研究证实家庭环境对儿童健康的作用，但多数研究从系统论出发，只阐明家庭整体功能对儿童健康的作用，而不考虑家庭环境的层次性。^[9-10]因此，本文借鉴由德国康斯坦茨大学Niermann提出的相互作用的家庭环境子系统(Levels of Interacting Family Environmental Subsystems，LIFES)框架，探讨家庭中不同层次的环境因素对儿童健康产生的影响。^[11]

LIFES框架包括家庭环境中的三个(子)系统，分别是：个人系统：与家庭成员有关的影响因素(如子女、母亲、父亲)；父母—子女系统：与亲子互动有关的影响因素(如母子关系、父子关系)；家庭系统：与整个家庭有关的影响因素(如家庭收入、住房环境)。每个系统均存在三个层次的影响：立即影响：各个健康维度的表现；近端影响：各个健康维度的特定影响因素(如儿童个体特征、家庭关系等)；远端影响：一般的健康影响因素(如父母的个体特征：教育程度、健康状况等)(图 1)。

该框架中每个子系统均存在以上3个层次，而不同子系统之间处在相同水平的影响因素对儿童健康的影响作用路径被认为是一致的，近端层面的影响因素直接作用于儿童健康，而远端层面的影响因素则以近端因素作为中介，间接作用于儿童健康。

2 资料与方法 2.1 研究对象

文章所用数据来源于教育部人文社会科学重点研究基地重大课题"困境家庭儿童健康问题研究"的调查数据。为了尽量保证样本具有代表性，课题组于2018年8月—9月，按照国家统计局标准，将全国划为东、中、西、东北四个区域，在东、中、西三个地区分别抽取两个省(市)、在东北地区抽取一个省，对困境家庭儿童的健康状况和健康行为展开问卷调查。在每个样本省随机抽取3个区县开展调查研究。每个区县调查困境儿童100名，每个省(直辖市)调查300名困境儿童，实际调查2 099名困境儿童。并且在抽中的区县随机抽取一定数量的普通家庭儿童作为对照(年龄、性别等特点与困境儿童匹配)，共666名，最终得到2 765个样本。

2.2 变量及其解释

根据LIFES框架，儿童各维度的健康受制于家庭环境中3个子系统，各系统之间虽然作用不同但是相互依赖，其中一个系统的失调会相应地引起其他系统的变化，最终影响儿童的身心健康。因此，本研究的家庭环境变量选择如下：

2.2.1 个人子系统与变量选择

儿童变量的选择：研究普遍认为儿童自身无法控制性别和年龄因素对其健康的影响，以上均受制于自然和社会环境：本文将男童赋值为1，女童赋值为2。父母变量的选择：本文选择监护人的文化程度和健康状况作为衡量监护人状况的指标。监护人健康的取值范围为1~5，分别表示为："很健康"、"比较健康"、"一般"、"比较不健康"和"很不健康"。监护人文化程度的取值范围为1~7，分别表示为："未上过学"、"小学"、"初中"、"高中"、"大学专科"、"大学本科"和"研究生"。

2.2.2 父母子女系统与变量选择

本文选择监护人对儿童日常生活照顾、日常沟通交流和责罚孩子的频率3个方面来衡量监护人与儿童之间的亲密情况，即家庭关系。监护人对儿童日常生活照顾的取值范围为1~5，分别表示："很差"、"较差"、"一般"、"较好"和"很好"；监护人与儿童日常沟通交流的取值范围为1~3，分别表示："几乎没有"、"有时"和"经常"；监护人日常责罚儿童的的取值范围为1~3，分别表示："从来没有"、"有时"和"经常"。

2.2.3 家庭子系统与变量选择

本文选择家庭经济状况和儿童居住条件来衡量家庭环境。其中：家庭人均年收入衡量家庭的经济状况，为了保证该变量的正态性，本文对该变量进行对数变换。本研究关于儿童家庭居住条件的衡量以下3个问题构建：(1)儿童目前所居住房屋的类型；(2)儿童目前所居住房屋的厕所类型；(3)儿童目前所居住房屋的饮用水来源。居住房屋类型变量的取值范围为1~4，分别表示："楼房"、"砖瓦平房"、"土坯平房"和"其他"；厕所类型变量的取值范围为1~4，分别表示："水冲式马桶"、"旱厕"、"公厕"和"其他"；饮用水来源变量的取值范围为1~5，分别表示："自来水"、"井水"、"雨水收集"、"河水"和"其他"。

2.2.4 儿童健康与测度

本文选择儿童的自评健康、心理健康和认知状况三个因素作为因变量。

2.3 研究方法

本文根据Isidro和Florian的参数方法，采用如下步骤对由于家庭环境禀赋所导致的困境家庭儿童健康获得的机会差异进行测算^[12-13]：

第一：将因变量(y)对本文选择的环境变量(C)回归，并据此估计出, 由于本文健康因变量均为等级变量，因此使用有序Probit模型估计各自变量对因变量影响的方向以及是否显著：

(1)

上式中：i=1, 2, …, N。β和C分别为式(1)中的回归系数和环境解释变量。

第二，计算环境因素导致的健康机会差异，根据公式(1)的回归结果计算出困境家庭儿童健康的预测值，代入公式(2)中，可得环境因素导致困境家庭儿童健康机会差异

(2)

上式中：IOP表示为家庭环境差异导致的儿童健康结果机会差异，即机会不平等，且IOP∈[0, 1]，。IOP越大，则环境因素对困境家庭儿童获得健康影响程度越大，即困境家庭儿童获得健康的机会不平等程度就越大；反之就越小。

第三，环境因素对困境家庭儿童健康差异的贡献程度。根据Shorrocks提出的基于回归的Shapley分解方法，将各类环境因素对困境家庭儿童健康获得的机会不平等的贡献进行分解。^[14]

3 结果 3.1 困境家庭儿童中的环境与健康状况

通过表 1中两类家庭儿童在各个健康维度的均值得分比较可以看出，相较于普通家庭，困境家庭儿童健康状况均处于劣势。

从表 2中可以看出，在监护人情况方面，普通家庭监护人的健康状况和文化程度均要优于困境家庭；在居住条件上，普通家庭多数居住在楼房，而困境家庭更偏向居住在砖瓦平房，普通家庭大多拥有水冲式马桶而困境家庭更偏向旱厕；家庭关系方面：困境家庭的监护人日常与儿童沟通交流相对更少，且更不擅长照顾儿童。

3.2 基准回归结果

根据Isidro和Florian参数方法的思路，首先估计了(1)式。因为本文纳入的因变量均为等级变量，因此选择Probit有序多分类回归模型对公式(1)进行估计，其结果见表 3。

从表 3可以看出家庭各环境因素对困境家庭儿童各健康维度的影响并不一致。首先，在困境家庭儿童自评健康的影响因素上，困境家庭儿童的自评健康与监护人的健康状况、家庭人均收入、儿童与监护人日常沟通的频率与成正比，与监护人日常责罚孩子状况成反比。

其次，在困境家庭儿童心理健康方面，困境家庭儿童的心理健康与监护人健康状况、家庭收入、监护人对儿童生活照顾情况以及监护人日常与儿童沟通状况成正比，与儿童年龄和监护人日常责罚孩子状况成反比。

最后，在儿童认知情况方面，回归结果表明：困境家庭儿童的认知状况与监护人文化程度、家庭经济条件、监护人的日常照顾情况以及监护人日常与儿童沟通状况成正比，与监护人日常责罚孩子状况成反比。另外，女童的认知情况与男童相比，要相对更好。

3.3 两类儿童健康不平等中的机会不平等差异及各家庭环境因素相对贡献率分析

表 4报告了困境家庭儿童健康机会不平等程度及各类家庭环境变量shapley分解结果。在具体的分解过程中，本文将饮用水、住房和厕所类型合并为居住条件，将监护人对儿童生活照顾情况、责罚孩子频率情况和监护人与儿童日常沟通交流情况合并为家庭关系。从表 4中可以看出，此次被纳入的家庭环境因素对困境家庭儿童心理健康的机会不平等影响程度最大(69.1%)，而造成儿童认知的机会不平等的程度最小(19.8%)。从不同的健康维度看，家庭关系对困境家庭儿童自评健康机会不平等的相对贡献程度最大(32.02%)，其次是监护人的健康状况(26.14%)和家庭经济情况(13.32%)。而从困境家庭儿童心理健康机会不平等来看，此次纳入的各类环境变量的相对贡献较为均匀，其中以家庭经济状况、儿童年龄和家庭关系贡献最多(分别为：21.22%、20.98%和17.42%)。在困境家庭儿童的认知状况方面，家庭关系对儿童认知状况不平等的相对贡献最大，占此次纳入环境因素全部贡献的55.72%。

4 讨论

本文致力于探讨目前中国困境家庭儿童健康不平等在多大程度上是由机会不平等造成的。为了消除环境因素差异造成的儿童健康机会不平等，必须首先了解环境中可能影响儿童健康差异的关键因素。本文通过使用广泛测量的生活环境因素和健康结果的综合维度来提供环境因素导致儿童获得健康机会差异的证据，即从儿童性别、年龄、监护人健康状况和文化程度、家庭居住条件和经济情况以及家庭关系7个方面考察家庭环境对困境家庭儿童获得各类健康维度平等机会造成的影响程度。但因为研究人员从未观察到一套完整的儿童环境，因此，这种IOP的测量结果一定低于实际家庭环境影响儿童获得健康机会公平的真实值。^[12]

4.1 家庭环境因素是造成儿童健康机会不平等的重要影响因素

本文验证了家庭环境因素是影响儿童获得健康机会的重要因素，特别是在儿童心理健康方面，其机会平等的主要因素来源于家庭环境，这是因为儿童自身无法选择和改变自身的家庭环境，导致儿童健康产出不平等的主要原因是儿童健康机会的不平等(即家庭资源分配的不平衡，导致部分儿童不能获得维持自身健康的要素)。^[15]当儿童因其家庭经济社会因素和其他外部条件不足而导致其成长所需的基本条件无法满足时，容易产生"生长性贫困"，进而导致儿童成长受阻。^[16]这就提示我们在扶贫过程中，要关注儿童成长中所需的家庭环境因素，防止因家庭贫困导致儿童贫困。针对困境家庭儿童健康机会不平等问题，需要落实《以健康家庭建设为重点，深化创建幸福家庭活动》^[17]，加大困难家庭的扶助力度，向因病致贫、因病返贫等家庭提供精准帮扶，巩固脱贫攻坚和健康扶贫成果。

4.2 家庭关系是影响困境家庭儿童自评健康机会不平等的主要因素

困境家庭监护人常因教育程度较低而无法认识到与儿童日常沟通的重要性，身体健康较差加之生活压力大，在抚育其子女时会采取更为苛刻的方式。本文研究证实困境家庭儿童自评健康机会不平等的主要因素是家庭关系。这与国内针对贫困家庭儿童健康的研究结论相似，亲子沟通在贫困家庭环境与儿童健康之间起到中介作用。这就提示在制定困境家庭的帮扶政策时，可以增加针对困境家庭监护人的亲子沟通教育，促进监护人适当增加同儿童的沟通，增加对儿童的了解，从而改善儿童的健康状况。^[18]

4.3 家庭收入是影响困境家庭儿童心理健康机会不平等的主要因素

根据家庭投资模型，家庭贫困和资源匮乏可能会影响困境家庭儿童获得与同龄人相同的物质产品和保持自尊的能力，导致他们容易因为无法在社会地位方面赶上同龄人感到嫉妒或羞愧，增加他们患抑郁症、焦虑症和总体生活满意度下降的风险。^[19]本文研究证实导致困境家庭儿童自评健康机会不平等的主要因素是家庭收入。这说明，要改善困境家庭儿童心理健康，应该首先重视其家庭经济状况，提高其家庭收入，才能满足儿童成长过程中的基本物质需求。

4.4 家庭关系是影响困境家庭儿童认知情况机会不平等的主要因素

国内研究发现，高亲密的亲子关系能缓冲儿童所在班级冲突氛围对其问题行为的消极影响。^[20]在母亲温暖和支持性的教养方式下的儿童，即使家庭经济状况较差，亦能获得更好的学业成绩。本文发现，导致困境家庭儿童认知能力机会不平等的主要因素是家庭关系，其中监护人的日常照顾情况以及监护人日常与儿童沟通状况对儿童认知起保护作用。这说明和睦的家庭氛围是儿童认知发展过程中一个极为重要保护因素，能减少危险因素的消极影响。但我国当前关于儿童认知的政策依然仅关注于儿童个人特征，大多数的教育服务都是以个人为单位，推动家庭政策阻碍较大，加上人口政策和人口大规模迁移和流动的影响，家庭规模和稳定性不断下降，脆弱性不断上升。这就需要把儿童认知和发展问题嵌入到家庭发展中来思考，既关注满足儿童的发展需要，也要满足家庭的稳定需要，构建一个支持家庭、投资儿童的家庭政策体系。^[21]

4.5 应优先建设良好的家庭养育环境以保障儿童健康和发展

本文发现与监护人健康状况、受教育程度、居住环境等家庭物质环境相比，亲子关系、父母教养方式等家庭养育环境变量对困境家庭儿童健康机会不平等的影响更大。虽然困境家庭儿童较普通家庭儿童获得的发展资源更少，但也有文献表明家庭氛围良好的贫困家庭儿童健康和发展依然良好。国外学者对经济处境不利的男性儿童青少年进行持续10年的追踪研究发现，积极的亲子关系(低亲子冲突、高父母温暖及有效的亲子管理)有助于提升儿童青少年学业成就，增强青少年对药物使用(饮酒、吸毒等)的抵抗能力。^[22]这提示积极的家庭关系是他们成长的重要保护性资源，有时甚至比物质环境的影响更大。

5 结论

总体而言，困境家庭儿童相较于普通儿童，其身心健康和认知能力均表现更差。造成健康不平等的原因，根源于困境家庭儿童更难获得公平的健康机会，因为他们面临着更糟糕的生活居住环境、更不和谐的家庭氛围、社会经济地位更低的监护人和更为有限的家庭经济收入，这导致困境家庭儿童很难获得保障他们健康的机会(资源)。但家庭环境因素作用于困境家庭儿童各个健康维度时，贡献程度存在差异性。困境家庭的家庭关系不仅严重影响儿童健康结果，而且影响儿童健康机会的获得，使其丧失公平的健康机会，造成困境家庭儿童健康起点的不公平。建议政府制定针对困境家庭儿童的支持政策，加强家庭功能，特别是加强家庭关系的改善，应该尽早采取补偿性政策来改善儿童早期生活环境的差异，特别是给困境家庭监护人提供育儿培训、就业扶持等措施，让困境家庭儿童可以获得更良好的养育环境，避免造成儿童甚至成年后的健康差异。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。