现阶段，深化医疗卫生体制改革重点已从传统、粗放、规模式发展路径，走向内涵式、效率、质量为主的建设。在从关注硬件能力到软资源发展的转变过程中，发展医疗卫生人力资源，提高医务人员的行为和绩效将发挥核心作用。^[1]基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系建设的起点和基础支撑，其医务人员是基本医疗和基本公卫服务的直接提供者，是实现基本健康服务全民供给、优化服务提供效果的主要力量。

因此，如何提升基层医务人员工作绩效对推动医改目标的实现至关重要，客观绩效产出的实现和持续性必须要依靠工作满意度高、有工作积极性的医务人员。工作满意度是衡量人员在主观态度和感受上是否愿意付出努力的重要指标，工作中感到满意是种愉快的或积极的情绪状态^[2]，是提高客观绩效不可忽视的重要因素。但目前研究对工作满意度影响工作绩效的路径尚未有清晰和深入分析。本研究以工作动机最新理论进展——有机整合理论为基础，分析工作动机在工作满意度和工作绩效之间的中介作用，该理论认为工作动机是在外部激励因素刺激下，医务人员个人特质(包括价值观、性格特点等)与环境发生了相互作用的心理过程，形成了衡量不同行为下个人获得利益与付出努力之间平衡的认知，并最终决定人员是否愿意为组织期望的高绩效付出持续努力。^[3-5]本研究的目的在于解释工作满意度提高促进工作绩效的作用机制，为实现基层医务人员工作动机内化、工作绩效的可持续性提高提供理论参考和实证证据支持，为激励机制设计提供更有操作性的政策建议。

1 研究对象与方法 1.1 研究假设

有机整合理论认为个体有整合先天动机与周围环境的倾向，揭示了动机内化的方向和路径^[6]：在积极激励因素的外部干预和内在调节作用下，不同的工作动机会被实现和转化，达到更深层次的激励水平，实现动机的“内化”。^[7]在该理论中，工作动机被定义为在工作中付出努力的驱动力，根据个体自我决定程度不同，可划分为控制性动机(controlled motivation)和自主性动机(autonomous motivation)：自主性动机是指从事某项工作是出于兴趣或对事件本身认同的意愿；控制性动机是指从事某项工作是因工作要求或在心理压力、自我控制情感下而做出的选择。

本研究做出如下假设：控制性动机和自主性动机中介了工作满意度对工作绩效的影响，同时由于两类动机之间的关联和可转化，工作满意度提高会增强自我决定程度、引发动机“内化”，进而促进工作绩效的可持续提高。本研究选择链式中介模型验证工作满意度影响工作绩效的路径，即影响是通过三条路径发挥作用的，其一，检验控制性动机和自主性动机的总体中介效应的大小；其二，分析单个变量(控制性动机或自主性动机)的独立中介作用的大小；最后，对比不同中介路径发挥作用的大小。

1.2 研究对象

因我国存在区域发展不平衡问题，相应的各地卫生服务体系的资源、能力和结构都存在差异，为确保样本能够代表全国基层医务人员整体水平，本研究以地理位置、经济发展水平和基层医疗卫生机构服务能力为重要考量，在2019年4—10月采用多阶段整群随机抽样方法选取全国东、中、西部共6省12县(市、区)75家基层医疗卫生机构，包括28家乡镇(中心)卫生院和47家社区卫生服务中心。问卷调查由受过培训的调研员进行并进行质量控制，调查采取分批集中每家机构当日在岗医务人员，现场分发填写的形式，调研组安排专人负责核对问卷内容完整性，最大限度保证应填尽填，同时整个调查过程禁止人员交流。

1.3 问卷调查

调查问卷主要包括基层医务人员基本情况、工作满意度量表、工作绩效量表和工作动机量表四部分内容组成，基本情况包括性别、年龄、最高学历、人员类别、专业职称等社会人口学特征和工作特征，其余三个量表的情况如下：

1.3.1 工作满意度量表

工作满意度量表是综合了全国第五次和第六次卫生服务调查中医务人员调查问卷，经过课题组完善和修订后形成，共计9题。包括基层医务人员对工作环境中同事关系、收入水平、领导管理、工作条件、晋升发展、管理制度、福利待遇、培训、能力发挥9个维度的满意度水平，采用李克特6点计分法，分数越高代表该维度的满意程度越高。经可靠性检验，本次研究中满意度的Cronbach's α系数为0.911。

1.3.2 工作绩效量表

工作绩效量表为赵世超等人^[8]开发的自评工作绩效量表，共有12题，分别从任务绩效、关系绩效和学习绩效三个维度对工作绩效进行测量，同样采用李克特6点计分法，分数越高代表符合程度越高。在本量表中，任务绩效是指基层医务人员愿意在卫生服务提供的质量、效率投入的意愿程度，是反映基层医务人员对组织目标贡献的指标，是组织要求其必须要完成的；关系绩效是指基层医务人员参与到组织支持性环境中工作氛围建设的努力，包括同事协助、按规章办事等，是基层医务人员需要完成的行为；学习绩效则是指基层医务人员愿意提升自身能力，未来会对组织目标的实现做出贡献，是其愿意完成的。经可靠性检验，本次研究中工作绩效的Cronbach's α系数为0.927。任务、关系和学习绩效三个维度的Cronbach's α系数分别为0.885、0.830和0.892。

1.3.3 工作动机量表

工作动机量表为本课题小组在征得原作者Julia Lohmann同意后，对原量表进行汉化后得到的。汉化过程遵循Brislin's量表翻译—回忆法对原版工作激励工具进行跨文化调试的步骤。汉化后量表共有15题，分别是内部调节(1~3题)，整合和认同调节(4~6题)，摄入调节(7~8题)，外部调节(非物质)(9~11题)，外部调节(物质)(12~15题)，自主性动机包括内部调节、整合和认同调节，控制性动机包括摄入调节、外部调节(非物质)和外部调节(物质)，采用李克特11点计分法从0~10赋值，分数越高符合程度越高。经可靠性检验，本研究中工作动机的Cronbach's α系数为0.927，其中控制性动机和自主性动机的Cronbach's α系数分别为0.888和0.993。

1.4 数据分析

使用Stata对数据进行描述性分析和相关分析，计数资料计算其均值(M)和标准差(SD)，使用Amos 23.0软件构建结构方程模型进行中介效应检验，并在检验水准α=0.05的水平上通过Bootstrap法对模型进行二次检验，判断模型拟合度。判断标准为：χ²/df小于3最好、小于5可接受，RMSEA＜0.05适配良好、＜0.08则适配合理，GFI、CFI、TLI、NFI均大于0.9则说明模型较好。

采用Harman单因素法检验共同方法偏差，将工作满意度量表、工作绩效量表和工作动机量表中的题目进行因素分析。结果显示，探索性因素分析析出了6个因子，共解释了总方差68.81%的变异，第一个因子解释了总方差36.98%的变异，小于40%。同时，验证性因子分析结果显示的拟合指标为: χ²/df=16.96，RMSEA=0.11，NFI=0.74，GFI=0.67，各项拟合指标较差，因此本研究中各变量间不存在严重的共同方法偏差问题。

2 结果 2.1 基本情况

本研究共对1 435名基层医务人员进行了问卷调查，最后回收有效问卷1 417份，问卷回收有效率为98.75%。参与调查的基层医务人员的具体样本特征如表 1所示，从地区来看，东部地区人数最多，有856人(60.41%)，其次是西部地区410人(28.93%)，中部地区最少，有151人(10.66%)；在性别上，男女比例接近1∶3，男性有357人，占25.19%；年龄层面，31~50岁的基层医务人员最多，为918人(64.78%)，51岁及以上最少，有87人，占6.14%；学历以大学本科和大专为主，分别有868人(61.26%)、423人(29.85%)，研究生和高中、中专及以下人数较少；从人员类别来看，医生、护士、公卫人员和医技人员分布差距较小，医生人数最多，有428人(30.20%)；在专业职称方面，以师级/助理人员和中级职称为主，分别有562人(39.66%)和492(34.72%)人。

2.2 描述性统计和相关分析

我国基层医务人员的工作满意度、控制性工作动机、自主性工作动机和工作绩效四个变量的均值(M)、标准差(SD)及相关系数如表 2所示。结果显示，总体四个变量间均存在显著相关关系，且两两正相关；分地区来看，四个变量的关系在东、中、西部地区显示了一致的趋势。

2.3 链式中介效应检验

使用Amos 23.0软件构建我国基层医务人员工作满意度、控制性动机、自主性动机和工作绩效的结构方程模型，检验控制性动机和自主性动机的中介作用。模型拟合度检验初次结果为χ²/df=9.78、大于5，该指标需进一步修正，RMSEA=0.079、小于0.08，GFI=0.968、CFI=0.916、TLI=0.920、NFI=0.928，均大于0.9，指标尚可。根据M.I.值及各变量逻辑相关关系进行调整，在工作满意度中领导管理和同事关系、管理制度，福利待遇和收入水平、管理制度、培训机会，培训机会和能力施展以及工作动机量表中摄入调节和整合认同调节间的相关关系进行模型调整。调整后模型如图 1所示，最终模型拟合度结果为：χ²/df=3.782，结合样本量判断，该指标尚可，RMSEA=0.044，小于0.05适配良好，GFI=0.968、CFI=0.980、TLI=0.975、NFI=0.974，均大于0.9，因此，调整后本结构方程模型拟合较好，模型合理。

使用Bootstrap置信区间估计法进行区间估计，选择95%的置信区间和5 000的样本量，结果显示，95%置信区间均不包括0，说明控制性动机和自主性动机在基层医务人员工作满意度和工作绩效的中介模型成立，中介效应值为0.52，在工作满意度影响工作绩效的总效应中占比为35.99%。具体结果如表 3所示。

具体来看，工作满意度会直接影响工作绩效，直接效应值为0.96，占总效应的64.01%，此外影响还会通过三条中介路径产生，中介效应占总效应的35.99%：首先，中介效应中占比最高的为“工作满意度→控制性工作动机→自主性工作动机→工作绩效”路径，中介效应值为0.23，占总中介效应的比例为40.97%，说明工作满意度会通过提高基层医务人员控制性动机水平，促进自主性动机水平的提升，实现工作动机的内化，达到更持久、自主的调节状态；其次，“工作满意度→控制性动机→工作绩效”的中介路径效应值为0.21，在总中介效应占比为38.36%，说明工作满意度对工作绩效的影响更多的是满足了其控制性动机，即对外部激励因素的需要；最后，“工作满意度→自主性动机→工作绩效”的中介路径效应值为0.11，在总中介效应中占比最小，为19.55%，但也说明当前工作满意度的提高也有少部分是直接影响自主性动机，即实现内部激励。综上可知，工作满意度除了直接影响工作绩效外，既可以分别通过控制性动机和自主性动机分别满足人员对外在和内在需求因素的满足进而影响工作绩效，也会通过二者的链式中介作用，即通过工作动机的内化影响工作绩效。

3 讨论 3.1 高工作满意度会促进工作绩效，工作动机更好揭示了影响路径

本研究结果表明，基层医务人员工作满意度和工作绩效之间显著正相关，说明工作满意度在刺激工作动机、提高工作绩效方面具有积极效果，这与Violet E研究中提出的工作满意度能够影响85.8%的工作绩效的结果方向一致^[9]，但也有研究发现工作满意度对工作绩效的影响的很小，甚至可以忽略^[10]。以往研究结果存在矛盾之处可能在于简单的处理工作满意度和工作绩效之间的关系，Judge TA、Timothy二人的系统综述发现不能直接否定二者的因果关联^{[11, 12]}，认为工作满意度对工作绩效的影响是非单一路径，存在中介变量起关键作用的可能。

已有研究基于不同的心理过程理论和结构变量选取中介变量来探索二者之间的关系，但研究数量仍十分有限。一般工作领域中，基本心理需要满足、自主性需要、工作心流、主观幸福感的中介作用已经得到了证实。^[13-16]这四个中介变量均从不同角度侧面反映了一个路径是：工作满意度会通过刺激个体的情感满足来提高内在动机，并影响个人的行为选择而改变工作绩效。在卫生领域，已有研究发现，代表内在动机表现的一个指标——个人和组织的目标契合度^[17]，可作为中介因素解释工作满意度对工作绩效影响的75%；同时也有研究证实，人们需要的实现和满足与工作动机直接相关，并可以提高工作满意度和工作绩效^[18]，但其是否能够作为中介变量尚未有明确结论。本研究与上述研究在心理理论选择的方向上一致，均试图从工作动机的核心概念出发寻找中介因素；但本研究不同之处在于直接测量工作动机本身，即工作驱动力的类型，更直接有力的证实了工作动机的中介作用，为工作满意度影响工作绩效提供证据支持。

3.2 工作满意度影响工作绩效的实质是不同工作动机的改变各有侧重

基于理论构建和实证分析，本研究得出：工作满意度对工作绩效的影响通过三条中介起作用，即基层医务人员工作满意度的提高会通过控制性动机、自主性动机以及工作动机内化的路径实现工作绩效的提高。中介作用占比最大的路径是工作动机的内化，其作用机制在于良好的工作感受和工作满意度会刺激基层医务人员自发地将外部激励吸收、内化为自主性工作动机，此时他们行为的出发点不再仅仅是为了完成既定工作任务或履行工作责任，更是转化为追求工作本身的意义等高层次需要的满足。^[19]张剑的研究也证实了外部激励因素的积极刺激是实现工作驱动力内化，促进工作绩效的有效路径。^[20]

本研究也发现，内化路径之外，控制性动机和自主性动机也能分别、单独地在工作满意度对工作绩效的积极影响中产生中介作用；这其中的作用机制是控制性驱动力(物质性条件)的满足、自主性驱动力(自我成长和对工作本身热爱)的实现，都是对工作满意后随之而来的并再带动工作行为的改变和工作绩效的提高。物质性需求的满足、外部驱动力的实现对工作行为和绩效的影响已被大量研究证明^[21-23]；本研究对控制性动机另一个重要的验证是发现动机内化的发生不是必然的，前提是外部运行环境能带来外部激励，这与李娴研究中的讨论保持一致。^[24]同时，自主性动机在工作满意度影响工作绩效路径中的作用也不容忽视，基层医务人员作为典型的知识型员工，有更强烈的自我决定和成长的需求。相对于控制性工作动机^[25]，内化的工作动机更能刺激他们挖掘工作潜能，达到持续性的激励效果。侯烜方的研究同样支持了自我决定程度较高、更趋于内化的动机会让员工更专注于工作本身，发挥主观能动性，最终提高工作绩效。^[26]

3.3 总结与展望

理论上，本研究借助有机整合理论为理解动机和行为的改变做出了新尝试，探索工作满意度影响工作动机的内在机制，突破了外在动机和内在动机的孤立划分，将工作动机转化和内化的过程进行了识别。测量上，本研究首次使用了自我决定理论工作动机水平测量的量表，直接的测量和区分了工作驱动力的类型。实践指导上，帮助更深入理解当前激励环境起作用的内在机制，有利于未来激励机制设计更有针对性；卫生政策和制度建设直接或间接地会影响基层医务人员的获得感，持续关注基层医务人员工作满意度水平的变化非常必要；从动态视角来看，工作满意度的提高会影响并改变工作动机，最终带来工作方向的转化、工作行为的改善和工作绩效的提高；关注工作动机的中介作用有助于理解外部物质激励和内在激励带来工作满意度提高，再通过控制性动机和自主性动机的实现以及控制性动机向自主性动机的转变来改变工作行为和绩效；例如工作奖励、工作条件改善等物质激励首先满足基本生存需求、更多的激励控制性动机^[27]；培训和执业发展、团队支持等非物质激励则是通过激发人员内在对发展和自主的需求，影响自主性动机^[28]。

4 政策建议 4.1 打牢外部激励基础，满足控制性动机，营造机构支持性运行环境

要继续夯实基层医疗卫生机构的设施设备，针对基层医疗卫生机构存在的信息系统发展滞后问题，要注重信息化的互联互通，实现区域内医疗设施设备共享以优化配置资源，打破信息孤岛以减少工作重复和不必要的工作量；针对薪酬绩效激励制度改革滞后问题，要突破瓶颈、改革薪酬激励支付制度，从根本上改变基层医务人员收入远低于医院医务人员收入的固化模式，肯定基层医务人员的社会价值。^[29]

4.2 重视内部激励，强化自主性动机，创建自主支持的工作氛围和模式

一是建立技术帮扶传送带项目，满足医务人员对能力发展的需要。针对现有研究发现的目前培训过于形式化，基层医务人员不能实现真正意义上的技能提升、培训需求满足感较低^[30]的问题，建立针对基层医务人员发展需要的长效培训机制，进一步加大培训支持和经费投入，鼓励支持基层医务人员参与全科医生规范化培训、在职学历提升。^[31]同时，借助当地医疗联合体形式，发挥好上级医院的辐射带动作用，让上级专家成为基层医务人员能力提升的“传送带”，不仅要实现技术资源的下沉，更要带来技术传送。二是依托家庭医生团队合作模式，营造自主支持氛围，增强基层医务人员的组织归属感。在工作中要积极肯定基层医务人员的价值和家庭医生团队的意义，要有清晰明确的工作描述以避免角色冲突或角色模糊^[32]，并保障其自主选择的权利，例如自由协商组成家庭医生团队、在合理范围内自主协商工作模式和利益分配等。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。