2010年6月，国家开始实施农村订单定向医学生免费培养政策，旨在每年为中西部乡镇卫生院及以下医疗卫生机构培养5 000名从事全科医疗的卫生人才。^[1]首批农村订单定向医学生已于2021年8月完成了5年学校教育、3年住院医师规范化培训和3年乡镇卫生院服务。但履行完乡镇卫生院服务义务后是否继续服务基层尚不清楚，现有研究主要集中于服务期满前的招生培养^[2-4]、规培履约^[5-6]、基层工作^[7-8]等方面，对服务期满后农村订单定向医学生实际续约情况的研究甚少。本研究选取广西河池、南宁、北海三市首届农村订单定向医学生进行续约情况调查，对订单定向医学生、乡镇卫生院院长、卫生管理部门人员深入访谈，探究农村订单定向政策中首届服务期满订单定向医学生工作情况、工作满意度及其影响因素，为我国农村乡镇卫生院卫生人才队伍建设提供政策建议。

1 资料和方法 1.1 资料来源

2021年11—12月，采用目的抽样，根据广西地理区位及首届农村订单定向医学生实际履约情况，选取广西河池、南宁、北海三市，通过问卷星对农村订单定向医学生进行问卷调查，发放问卷49份，回收有效问卷47份，有效率95.9%，样本量占广西首届农村订单定向医学生招生人数的23.5%(47/200)。

1.2 调查工具

通过文献查阅、专家咨询，课题组自行设计调查工具《广西首届农村订单定向医学生工作情况调查》，问卷内容包括基本情况、工作情况(工资收入、工作时长、培训情况等)、工作满意度(收入满意度、工作量满意度、培训机会满意度等)、续约影响因素(收入水平、医院级别、职务和职称晋升等)。本研究定义的“首届服务期满”为广西首届农村订单定向医学生(2010级)住院医师规范化培训结束后回到签约地乡镇卫生院服务满3年；“续约者”为广西首届农村订单定向医学生服务期满后继续在乡镇卫生院工作者，“非续约者”为服务期满后离开乡镇卫生院去其他单位工作或待业者。

采用半结构化访谈对关键人物进行访谈，访谈对象主要包括首届农村订单定向医学生、乡镇卫生院院长、卫生管理部门负责该工作的相关领导。访谈内容主要包括工作情况、续约情况，影响续约的主要因素等。

1.3 分析方法

本研究采用SPSS20.0软件进行数据清理与分析。采用构成比(%)描述基本情况和续约影响因素；采用最大值(Max)、最小值(Min)、中位数±四分位数间距(M±Q)描述工资收入、工作时长及培训情况；采用χ²检验分析续约者与非续约者的各项工作情况和工作满意度是否存在差异，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

本次调查共计47人，续约者20人，非续约者27人，男性比例高于女性，年龄主要集中在30~31岁，68.1%的被调查者已婚，民族主要是汉族，有编制人员多于无编制人员，所在科室主要集中在全科及内科，非续约者多于续约者，非续约者目前工作地点主要为城市医院、其次为待业、县医院、社区卫生服务中心(站)(表 1)。

2.2 工作情况

广西首届农村订单定向医学生工资收入最高为10万元，最低为2万元，从集中趋势看，非续约者服务期满前收入低于续约者，服务期满离职后收入等同于续约者。工作时长方面，续约者与非续约者每周工作时长集中在54小时以上，最高达73小时，工作日每天工作10.8小时，续约者和非续约者均表示，“加班是正常现象，除做好诊疗业务外，其他院内外任务较多，医务人员排班不够，休息时间少”。培训机会上，续约者培训次数多于非续约者(表 2)。某乡镇卫生院院长表示，“订单定向医学生真正在院服务工作时间仅有3年，所以基本不会选派出去参加进修培训，短期1~2天培训会适当考虑。”

广西首届农村订单定向医学生工作氛围较好，在居民认可和尊重、同事领导关系方面70%以上选择“好”。从续约与否方面看，续约者服务期满前后对工作各项情况评价基本保持一致，无显著差异；非续约者服务期满离职后对各项工作情况评价显著高于服务期满前，其中工作条件(设备及药物满足工作需要、单位福利情况、子女教育条件、单位管理制度)和职业发展(岗位对专业水平提升和职务职称晋升)服务期满前后差异具有统计学意义(P < 0.05)。

从服务期满前后看，服务期满前续约者与非续约者各项工作情况基本一致，其中职业发展非续约者显著低于续约者(P < 0.05)。非续约者表示，“乡镇卫生院服务能力弱，可提供的服务内容少，技术深度不够，我现在还年轻，期望在专业水平上有进一步提升，只有去更高级别医院”；服务期满离职后非续约者对各项工作评价显著高于续约者，其中在设备及药物满足工作需要、子女教育条件、单位管理制度、岗位对专业水平提升和职业发展五个方面评价显著提升(表 3)，差异具有统计学意义(P < 0.05)。

2.3 工作满意度

65%续约者对待工作的总体满意度选择“满意”和“一般”；分项目看，满意度最高为居民认可和尊重，其次是同事、领导关系和职业发展机会。相对于续约者，非续约者对工作总体满意度更高，95%以上选择“满意”和“一般”；分项目看，满意度最高的是工作设备及药物，其次是培训机会、职业发展机会及居民认可和尊重；在工作总体满意度、培训机会工作设备及药物、工作的医疗机构、子女教育发展及职业发展机会五个方面非续约者满意度显著高于续约者(P < 0.05，表 4)。

2.4 影响是否续约的因素

非续约者认为收入水平、福利状况、生活环境、医院级别、职称晋升是影响其未续约的前5位因素。续约者同样认为收入水平为首要影响因素，但其比例相对非续约者较低；其次是生活环境、职称晋升、福利状况、居民认可和尊重，但居民认可和尊重对非续约者影响最小(表 5)。

3 讨论 3.1 广西首届农村订单定向医学生服务期满后续约率不高

三地首届农村订单定向医学生服务期满后流失严重，半数以上未续约订单定向医学生离职后主要选择在县级及以上医院工作，这与王子岳等人的研究基本一致^[9]，但与美国乡村医师培养项目产生的效果相差较大。20世纪70年代开始，美国为培养愿意到偏远乡村或小城镇工作的医生实施了医师短缺地区计划(PSAP)、乡村医师协助计划(RPAP)等^[10-11]一系列项目，调查研究显示，毕业医学生在乡村地区工作稳定率为87%左右^[12-13]，并且工作20~25年保有率仍在70.3%^[14-15]。日本相关调查显示^[16]，其乡村医师履约期满6年后保有率平均为69.8%；远远高于广西首届农村订单定向医学生稳定水平。

3.2 广西首届农村订单定向医学生工作情况 3.2.1 订单定向医学生收入差距大、工作时间长、培训机会较少

调查发现订单定向医学生在乡镇卫生院年收入最高10万元，最低2万元，差距8万元，这与申颖等^[17]对乡镇卫生院订单定向医学生收入调查基本一致。原因一是不同城镇收入水平差异大，根据2021年广西统计年鉴，卫生和社会工作从业人员年平均工资南宁相对较高为13.58万元、其次为北海9.05万元、最低为河池8.91万元，相对最高的南宁，与相对最低的河池人均年工资相差4.67万元；二是乡镇卫生院激励机制差异大，定性访谈资料发现，部分乡镇卫生院为了留住优秀订单定向医学生长期在本单位工作，服务第一年任科级，第二年任副院长，随着职务提升收入不断增加。订单定向医学生周工作时间偏长，集中在54小时/周，高于法定40小时/周，平均10.8小时/日，访谈发现，增加工作时间主要原因为除临床工作外，基本公共卫生服务、健康扶贫、家庭医生签约等工作量大，填报系统报表工作繁重。订单定向医学生培训机会少，与贺春香等^[18]调查结果基本一致。研究表明，培训进修机会缺乏是阻碍订单定向医学生长期留任乡镇卫生院的因素之一。^[17]

3.2.2 服务期内非续约者工作条件及职业发展未得到有效满足

本次调查中，88%以上非续约者对乡镇卫生院工作条件的评价为“不好”或“一般”。主观方面，订单定向医学生自身心理落差大，未能适应基层工作，其规培单位集中在南宁且均为大型三甲综合医院，工作条件远优于乡镇卫生院, 因而在院校教育及毕业后教育中不仅要重视对其专业技能的培养，同时要强化思想教育、职业精神教育、社会实践等方面的工作，增强其扎根基层、服务基层的责任感和使命感。客观方面，乡镇卫生院设备落后，基本药物不足，使其在规培中所学的知识技能无法施展，部分患者往往因为无法做检查或缺乏药物而上转至上级医院。此外，乡镇卫生院内职务晋升渠道不畅，所在岗位对自身能力提升有限。这与张众等^[19]研究基本一致。

3.2.3 订单定向医学生工作氛围较好

订单定向医学生工作氛围较好，主要表现在两个方面：一是居民认可和尊重度高，订单定向医学生经过规培后，其理论知识及临床技能得到很大提升，在临床诊疗中确诊快、治愈率高，因而在乡镇中居民口碑好。二是同事领导关系好，访谈发现，订单定向医学生回到乡镇卫生院服务后，其领导重视程度较高，因其临床能力强，能够积极协助或指导同事共同开展临床业务，面对急重症能够快速应对，成为各乡镇卫生院的骨干力量。

3.3 服务期满后续约者工作满意度低于非续约者

服务期满后，非续约者总体上工作满意度高于续约者，在设备及药物、工作的医疗机构、子女教育条件、职业发展机会等方面非续约者满意度显著高于续约者。满意度低、离职意愿强，这也将导致续约者继续流失。访谈发现，非常想离职的续约者未离开的主要原因是未找到合适的单位或职位，因而随着县级及以上医院对订单定向医学生需求量的饱和，预计未来流失率将不断下降，高质量基层卫生人才不断增加，但在乡镇卫生院设备药物等硬件条件短期内无法改变的前提下，优先考虑订单定向医学生职称晋升或给予其子女教育入学优待，将有助于提高订单定向医学生工作满意度。

3.4 影响广西首届农村订单定向医学生续约因素 3.4.1 收入水平是影响订单定向医学生续约的首要因素

影响续约因素排位中，收入水平在续约者和非续约者中均为第1顺位，说明收入水平的高低是影响订单定向医学生续约且长期在乡镇卫生院工作的首要因素。从国内研究来看，此结果与大部分订单定向医学生在基层工作影响因素的发现一致^[20-22]，但也有少数研究发现收入水平不是影响订单定向医学生留任农村的主要因素^[17]。国外研究发现，对中低收入国家而言，收入水平是影响农村卫生人员保留的主要因素之一，对高收入国家而言，收入水平提升对农村地区医生保留未有积极作用。^[23]

3.4.2 居民认可尊重是影响订单定向医学生续约的重要因素

当地居民认可尊重也是使订单定向医学生续约的重要因素。访谈发现，居民认可尊重可使续约者获得巨大工作成就感，续约者认为其原本就来自本地，为自己的家乡基层卫生事业发展做出贡献很有成就感，在考虑续约与否时除收入、职务等外，居民认可尊重、获得的工作成就感也是重要因素。此调查结果与国内外类似研究结果保持一致。^[24-25]提高工作成就感有助于提升订单定向医学乡镇卫生院续约率。

4 结论与建议

总体来看，目前广西首届服务期满农村订单定向医学生乡镇卫生院保留率较低，一半以上订单定向生已离职到县医院或城市医院工作。同时，续约者虽然暂未离开乡镇卫生院，但相对于非续约者，其在工作条件、职业发展、工作满意度等方面评价较差，这意味着已续约的订单定向医学生能否长期在基层工作仍不确定，若有更好工作单位短期内流失率可能进一步增加。建议一是提高收入水平，以更好地薪酬待遇留住优秀基层卫生人才；二是改善乡镇卫生院工作条件，尤其是基本设备及药物供应，使订单定向医学生学有所用；三是建立适合订单定向医学生的激励机制，尤其在职务晋升、职称晋升、专业水平提升方面给予优待；四是注重提升订单定向医学生工作成就感和归属感，以期提高其长期基层工作意愿。该项目已经实施12年，只有不断关注订单定向医学生的真实需求，改进工作措施，才能为基层医疗卫生服务机构培养出“下得去、用得上、留得住”的优秀卫生人才，使该项目发挥真正的作用。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。