1 引言

随着互联网技术的蓬勃发展，更多青年劳动者以灵活就业形式参与其中。根据估算，2022年我国共享经济市场交易规模约为38 320亿元，同比增长约3.9%，在稳定就业方面发挥了积极作用。^[1]据粗略估计，1990—2018年我国灵活就业人数增长7倍有余。与此同时，由于灵活就业本身所具有的稳定性差、雇佣关系模糊等特点，使其就业特征、管理制度方面显著区别于传统正规就业。其中，由于不存在长期稳定的雇佣关系，目前我国对灵活就业人员社会保险实行“自愿参保”制度，但这却造成部分灵活就业人员社会保险参保率不理想。^[2]以医疗保险为例，通过测算得到全国总体参保率为92.9%^[3]，低于宏观统计数据值，说明我国还存在一部分人群未被纳入基本医疗保险保障范围，这其中就包括灵活就业人员、自雇者以及新就业形态劳动者。而这种制度排斥造成的断保、裸保本质上是制度歧视，违反社会保障制度公平正义的基本设计理念和“应保尽保”的保障目标。

党的二十大报告提出：“要推进健康中国建设”，同时“要扩大社会保险覆盖面”。在这一精神指导下，数量庞大但参保率相对不足的灵活就业群体应作为社会保险“精准扩面”工作的下一步重点。研究表明，尽管有较高的参保意愿，该群体的实际参保情况并不理想。^[4]为此，部分学者分别从不同方面研究影响该群体参保的因素^[5]，但对于影响该群体社会保险潜在需求(意愿)向有效需求(行为)转化的研究则相对较少。根据社会心理学理论，个体的态度与行为在一般情况下具有一致性，但仍有可能出现认知与行为失调的情形。^[6]因此，有必要探究造成该群体参保意愿未能转化为行为，即参保契合度低的原因，从而助推社保“精准扩面”的落实。基于该群体年龄构成情况，本文以青年灵活就业人员为研究对象，从就业情况和保障水平的视角，将城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)参保契合度作为研究主体，依据认知心理学理论，从保险认知角度探究造成该群体参保契合度低的原因，并在此基础上提出提高灵活就业人员医疗保险参保率的合理化建议和政策框架。

2 政策梳理及文献综述 2.1 灵活就业医疗保险政策梳理

21世纪初，非正规、非全日制灵活就业逐渐成为我国重要的就业形式之一。2002年，党中央、国务院颁布《关于进一步做好下岗失业人员再就业工作的通知》，首次明确要对灵活就业人员提供社会保险。2003年劳动和社会保障部下发了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，其中对于医疗保险参保方式、缴费和待遇加以明确。这一时期，灵活就业人员的医疗保险政策经历了从无到有的过程，初步实现制度覆盖。然而，由于前置条件多、选择性少、缴费负担重等相关制度问题尚未解决，该群体普遍存在低参保现象。2009年，国务院出台《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，提出灵活就业人员可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保，丰富灵活就业人员的参保选择。2021年人社部等八部委出台《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》后，各地在医保降费、取消户籍限制、解除与养老保险绑定等具体内容上都进行了广泛的探索。

梳理相关政策文件发现，政府始终关注于提高灵活就业人员医疗保险的参保率，保障其可以享有同等劳动权益。因此留给研究者进行探讨的问题是提高该群体有效参保的切实方法和有效保障手段。

2.2 文献综述

现有关于我国灵活就业群体参加医疗保险的质性研究将该群体参保率低下归结为：劳动关系不明晰^[7-8]，参保渠道不畅通^[9-10]，责任认知不到位^[11-13]。量化研究结果则表明，个体因素、家庭因素、社会因素均对灵活就业人员参保行为产生影响。此外，互联网使用^[14]、职业特征、城镇化等因素也存在不同程度的影响^[15-16]。最后，参加医疗保险能改善居民健康水平^[17]，并且能促进家庭消费^[18]，提升社会参与和幸福感^[19]。尽管关于灵活就业人员这方面的研究较少，但相关研究仍说明参保对于该群体具有积极意义。^[20]

综上所述，已有的研究说明参加医疗保险对灵活就业人员的重要性，同时各类研究试图通过分析影响该群体参保的因素从而找出提高其参保率的合理化途径。然而，此类研究笼统地将灵活就业人员视为一个整体进行研究，而忽视其中实际存在“有参保意愿”和“无参保意愿”两类细分群体。事实上，为提升政策实施的有效性，真正实现“社保扩面”，应对这两类细分群体采取差异化措施，因此本文选取其中具有参保意愿的群体，研究影响其参保意愿向行为转化的因素，并借鉴商业保险研究中的方法^[21]，通过将青年灵活就业人员参保意愿和行为纳入统一的分析框架，从保险认知角度探讨提高参保契合度的条件，以期为进一步完善我国灵活就业人员医疗保障政策提供科学、准确、有针对性的依据。

3 资料与方法 3.1 数据来源

本文数据来源于中国劳动保障科学研究院课题组通过微工网平台^①；使用自制问卷调查得到的灵活就业人员调研数据。调查对象全部为灵活就业人员(区别于传统正规就业人员，包括非全日制就业、短期就业、兼职就业等)，涵盖灵活就业较为集中的中、东部地区全部省份和西部地区部分省份(青、宁、藏、蒙、新未涉及)，共获得2 395份样本。依据世界卫生组织对于年龄的划分标准，选取其中45岁及以下青年样本，同时选取其中有意愿参加职工医保者作为研究对象，得到样本1 476份。

① 微工网是一个提供灵活性用工的O2O 服务平台，个人可以根据闲暇时间和地理位置来寻找灵活就业机会，并快速得到酬劳和积累工作经验。调查过程通过限定填写时间和完成问卷激励实现质量控制。

3.2 研究方法

本文以青年灵活就业人员医疗保险参保契合度为主要关注对象，并将被解释变量设置为“契合/不契合”的二元变量，因此本文采用logit模型进行回归分析并构建如下logit模型

$ y_i^*=\alpha_i+\beta_i \operatorname{cognition}_i+\gamma_i Z_i+P_i+\varepsilon_i $

其中y_i^*为被解释变量，即青年灵活就业人员职工医保参保契合度；cognition_i是核心解释变量，即保险认知；Z_i是控制变量；P_i是省份虚拟变量；ε_i为扰动项。

同时本文按照性别、年龄和教育水平分组进行异质性检验，并以倾向匹配得分法(PSM)进行稳健性检验。

3.3 变量选择

本文的被解释变量为参保契合度，依据灵活就业人员职工医保参保意愿和参保行动是否统一确定。根据调查问卷中相关问题：“您愿意参加下列哪些保险项目？(可多选)”和“您正在参加下列哪些保险项目？(可多选)”。选取其中“职工基本医疗保险”选项分别定义为“参保意愿”和“参保行为”。再将二者进行匹配，根据同一样本的回答情况将被解释变量处理为“契合/不契合”的二元变量。

参考认知心理学理论^[22]，以及商业保险研究中关于保险认知的界定，将解释变量界定为“医疗保险认知”。保险认知为虚拟变量，其中，如果青年灵活就业人员了解基本医疗保险缴费基数、费率、年限中的一项，则视为具备基本知识并赋值为1，否则赋值为0。

选取的控制变量包括个体因素、工作因素和社会因素。其中，个体因素参考以往文献包括年龄、性别、受教育水平^[23-24]以及收入认知^[25]；工作因素包括工作单位性质(指灵活就业人员最主要的工作单位)、灵活就业年限、对当前工作的满意度以及周工作天数^[15-16]。社会因素包括户籍，此外还控制了地区和行业^[26-27]。所有变量界定详见表 1。其中二分类变量以“1”为参照，多分类变量按“1, 2, 3，……”递增赋值，并以最高赋值为参照，设置哑变量。

4 实证分析结果 4.1 描述性统计

在1 476份样本中，男性和女性所占的比例基本一致(均值0.49)；整体教育水平较好，基本完成高中教育(均值2.34)；年龄方面呈现出明显的年轻化倾向，平均年龄为35岁以下；城镇户籍样本多于农村户籍样本，但优势并不明显(均值0.53)。同时，对于灵活就业工作的整体满意度较高(均值3.71)，但差异较大(标准差1.32)；多数样本从事灵活就业工作年限不长，平均工作年限为3.44年；单位类型方面，大多数灵活就业青年主要就业企业为私营(均值0.16)；每周工作时间在3天以内，充分体现就业灵活性高的特点(表 2)。

值得注意的是，大多数青年灵活就业人员中存在职工医保参保意愿和参保结果不匹配的情形(参保契合度均值0.22)；同时多数样本对医疗保险具有一定的了解(均值0.68)。

4.2 单因素分析

为确保模型准确性，在回归前按α=0.05进行单因素分析，其中，分类变量使用卡方检验(表 3)，连续变量使用t检验(表 4)。

结果表明，户籍(P＜0.001)、主要灵活就业单位类型(P＜0.001)、每周从事灵活就业天数(P＜0.05)、对医疗保险了解程度(P＜0.05)、年龄(P＜0.001)、教育水平(P＜0.05)、对当前从事的灵活就业工作满意度(P＜0.05)均显著影响职工医保参保契合度。性别(P=0.31)、从事灵活就业年限(P＜0.1)和收入认知(P＜0.1)影响不显著。在此基础上进行多因素分析发现“灵活就业年限”变量在多因素分析中结果显著。这是由于单因素分析未排除其他因素的影响，此时该因素的真实效应被其他混杂因素的作用所掩盖。在消除其他因素的影响后，多因素回归结果体现该变量独立作用结果。因此，在最终模型中仍保留该变量。另外，考虑到性别是重要的个体特征变量，尽管卡方检验结果不显著，但回归模型中仍囊括该变量。

4.3 回归分析

根据单因素分析结果将通过检验的变量放入回归模型中，进行多重共线性检验，模型平均方差膨胀系数(VIF)为1.16，通过检验。使用Stata 16.0软件对数据进行logit回归分析，结果见表 5。

4.3.1 保险认知因素分析

回归结果表明，保险认知在5%的显著性水平上对青年灵活就业人员职工医保参保契合度存在积极影响。在其他变量保持不变的情况下，有保险认知的灵活就业人员职工医保参保契合度比没有的群体高4.89%。说明随着社会保险政策认知水平的提升，青年灵活就业人员参加职工医保的可能性更高。由于目前我国并未对灵活就业人员参加基本医疗保险类型做出强制规定，因此，在有参保意愿的情况下，最终是否发生参保行为就体现出个体的动机强度差异。从这个角度看，可以通过对于社会保险相关政策的宣传提高该群体对社会保险认知，促使其做出参保决策。

4.3.2 个体因素分析

从回归结果看，性别对于参保契合度的影响并不显著，该结果与单因素卡方检验结果一致。年龄方面，仅有31~40岁分组在P＜0.1的显著性水平上与参保契合度显著正相关；其余年龄分组结果并不显著。年龄变量对参保契合度影响不显著的可能原因为：一方面在于研究对象是青年灵活就业人员，相对中老年人群，该群体总体健康状况良好，因此年龄对于参保决策影响不大。^[28]另一方面，尽管年龄变量影响并不显著，但分组回归的结果仍旧说明年龄相对更高的分组对职工医保的参保契合度有更积极的影响。这一结果与之前的研究结论相一致，说明年龄更高的劳动者倾向于参加保障水平更高的职工医保。^[29]与之相似，参保契合度在受过高等教育的分组中体现出显著的积极结果。这可以解释为教育水平的提高使灵活就业人员信息获取渠道更丰富，对医疗保险政策了解更透彻，从而有助于其采取参保行动。拥有城镇户籍将显著提高参保契合度，可能的解释是：相对农村，城镇获取医疗保险相关信息更为便捷，更有助于灵活就业人员掌握参保重要性等相关知识，从而提高参保率。

4.3.3 工作因素分析

回归结果说明，灵活就业年限、工作满意度以及周工作天数均对青年灵活就业人员职工医保参保契合度产生显著影响。其中，周工作天数在5%的显著性水平上与参保契合度负相关，周工作1~3天者职工医保参保契合概率比周工作4天及以上者高6.9%。说明周工作时间短，灵活性程度更高的青年灵活就业人员更可能参加职工医保。灵活就业年限与参保契合度显著正相关，可能的解释是随着从事灵活就业工作年限的增长，青年灵活就业人员更能意识到医疗保险的重要性，从而促进其将职工医保的参保意愿转化为行动。同时，对当前从事的灵活就业工作满意度越高，其与职工医保参保契合度越可能存在显著负相关关系。单位类型与参保契合度间关系不显著，一个可能的解释是当前我国灵活就业人员参加职工医保遵从个体自愿选择，并非强制参保，因此与单位是否为国有企业关系并不紧密，这与之前的研究结论存在一定出入。

4.4 异质性分析

为测度保险认知对职工医保参保契合度的影响是否受到个体特征差异的影响，本研究将样本按照性别、年龄、教育水平细分以便进一步分析。根据就业市场情况，通常将35岁视作“分水岭”，故而本文遵循惯例同样将35岁作为年龄分组的依据。此外，是否接受过高等教育在劳动经济学研究中通常作为划分研究对象的标准，因此本文亦将此作为教育分组依据。最后，研究对象灵活就业的理由可能造成异质性结果，因此根据是否主动选择灵活就业进行分组。调查问卷中涉及从事灵活就业的原因，其中选择“时间灵活”“多样化工作体验”“锻炼能力”“发挥个人专长”可视为主动选择灵活就业；选择“暂时过渡”“找不到更好工作”视为被动选择灵活就业。异质性分析结果见表 6、表 7。

表 6结果显示，保险认知对于提高男性职工医保参保契合度的影响显著高于女性。相关研究表明，由于女性相比男性风险规避程度高、收入较低，因此女性参与居民医保的意愿更高。^[30]本文的研究结果在验证该结论的基础上进一步说明当男性增强对社会保险的认知程度后，其参与职工医保的可能性将被进一步强化。同样，在青年群体中，35岁以上分组结果显著也与之前研究中年长者对于健康的顾虑更多，更有动机参加保障水平更高的职工医保结论相一致。

表 7结果表明，接受过高等教育组保险认知对其职工医保参保契合度的影响强于未接受高等教育组。主动选择参与灵活就业组的职工医保参保契合度受到保险认知的影响更为显著。其理由可能在于被动选择的样本将灵活就业当作一份过渡性工作，在保障方面更容易产生短期行为。

4.5 稳健性检验

探究保险认知对青年灵活就业人员参保契合度的影响旨在检验不同层面保险认知水平下参保契合度的变化，采用一般性回归分析方法易受到因样本选择偏误而产生的内生性问题影响。因此，本文通过倾向匹配得分法(PSM)增强结论的稳健性。通过近邻匹配(1 ∶4)、半径匹配(半径0.01)和核匹配方法匹配的结果如表 8，不同方法的结果表明处理组的青年灵活就业人员的保险契合度ATT值均为正且显著，说明保险认知的不同会显著影响青年灵活就业群体的保险契合度情况，与前文结果相吻合。

匹配的协变量为全部控制变量，在后续的平衡性检验中，处理组仅有个别样本不在共同取值范围内，说明匹配样本损失较小、样本数据代表性较好；在进一步变量检验中，匹配后变量的标准差明显减少，变得更加集中，标准差的绝对值均在10%以内，且均未通过t检验，说明匹配后数据平衡性良好，协变量之间不存在系统差异，匹配结果可信。

5 结论与建议

目前，我国灵活就业人员医疗保险的参保和类型选择均处于自愿阶段，促进参保意愿向行为的转化，将有效提高该群体参保率和保障水平，是实现社保“精准扩面”的关键。本文借助全国范围内调研数据检验保险认知和参保契合度之间的关系，并就其在不同群体间的作用进行探讨。通过上述分析，本文得出如下主要结论：第一，保险认知显著提高青年灵活就业人员职工医保参保契合度。结果显示，在有意愿参加职工医保的青年灵活就业人员中，保险认知与参保契合度显著正相关。说明随着社会保险政策认知水平的提升，青年灵活就业人员采取参保行动的可能性更高。从这个角度看，对于医疗保险相关政策的宣传有助于提高青年灵活就业人员社会保险认知水平，从而促使其做出参保决策。第二，分样本来看，男性、相对年长、受过高等教育的分组保险认知对职工医保参保契合度的促进效应更显著，与之前相关研究结论一致。第三，主动选择参与灵活就业或将灵活就业视作长期就业选择者职工医保参保契合度更高。异质性分析结果说明，相比由于缺少其他就业选择而被动灵活就业者，主动选择组保险认知对职工医保参保契合度的影响更加显著。同时，回归结果表明周工作时间短、从事灵活就业年限长均与职工医保契合度显著相关。说明看重灵活就业所带来的工作时间灵活，并愿意长期从事此类工作的青年劳动者在进行医疗保险类型选择时倾向于保障水平相对更高的职工医保。同时，本文在一些方面存在局限性：研究所使用问卷为自制问卷，调查采用网络平台发放问卷。若要进一步明晰灵活就业人员医疗保险参与情况，需要未来的研究者采用更严谨的整群或分层抽样方法。同时设计更为全面的量表也有助于获取更多有关该群体健康方面的信息。

数字经济背景下，更多青年劳动者以灵活就业人员身份参与劳动，与之相伴随的是社会保险强制约束性降低，但健康风险却未同步变化。我国政府一贯重视对劳动者生命健康权的保障和维护，因此无论是从这一意义上考虑，或是从实现二十大精神中“扩大社会保险覆盖面”的角度思考，促进青年灵活就业人员参保都具有重要的现实意义。为此，本文提出如下政策建议：第一，应加大宣传力度，深化保险认识，提高参保积极性。在宣传、解释政策时，要特别注意宣传渠道和方式方法，尽可能采取灵活就业人员便于接触到的渠道，使用其更易接受的方式，这将有效提高宣传的效率与效果。例如应着力建设统一的医保信息平台以响应数字经济时代的要求，并进一步增强医保服务能力与效能，提升医保服务可及性，由现场窗口服务到更为便利的电子化服务，促进灵活就业人员参保意愿的落地。第二，开拓思路，明确对象，提高政策实施效率。由于灵活就业人员医疗保险决策依其就业目的、参保意愿存在异质性，因此针对不同情况的灵活就业人员，应采取不同策略，方能在节约资源的同时实现参保率提高的目标。若僵化地以一种方式开展工作，则可能导致整个社会保障“精准扩面”工作效率低下。

致谢

感谢“新经济模式下灵活就业发展研究”课题组及负责人孟续铎对调研数据的支持。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。