我国是世界上老年人口数量最多的国家, 而且老龄化发展速度快，截至2022年底，我国60岁及以上人口占全国人口的19.8%，其中65岁及以上人口占全国人口的14.9%。面对日益严峻的老龄化形势，党的二十大报告明确提出“实施积极应对人口老龄化国家战略”，推进医养结合是积极应对人口老龄化的重要举措。中医药健康养老服务是运用中医药理念、方法和技术，为老年人提供连续的保养身心、预防疾病、改善体质、诊疗疾病、增进健康的中医药健康管理服务和医疗服务，是医养结合的重要内容。^[1]中医药健康养老服务对于老年人的健康有多重优势。例如，中医“治未病”的思想对于健康老年人的养生保健具有很好的指导作用。^[2]同时，中医药“简、便、验、廉”的特征对于老年慢性病的治疗和康复都有明显优势。^[3]但实践中，中医药健康养老在社区层面还面临诸多困境。例如，政府投入有限、社区中医药人才缺乏等。PPP(Public-Private Partnership)模式是缓解社区中医药健康养老服务供给困境的重要途径。PPP模式是指公共部门与私人部门通过责任分担、利益共享等机制建立伙伴关系，共同提供公共产品或公共服务的一种方式。^[4]PPP模式应用于社区养老服务领域，不仅可以拓宽社区养老服务的资金来源，减轻政府财政压力，而且，能充分发挥社会资本的优势资源，提升养老服务质量。^[5]社区中医药健康养老服务PPP模式是指以公办的社区卫生服务中心与私营的社区养老服务中心为主要合作主体，双方基于风险共担、利益共享、沟通交流、监督评价等机制建立伙伴关系，共同为社区老年人提供中医药健康养老服务的机制。^[6]为科学评价社区中医药健康养老服务PPP模式的运行绩效，本研究将构建社区中医药健康养老服务PPP模式的绩效评价指标体系，为我国社区中医药健康养老服务PPP模式的高质量发展提供参考。

1 研究方法 1.1 文献分析法

以“中医药健康养老服务”“中医药养老服务”“医养结合”“PPP模式”“公私合作”“绩效”“评价”“评价指标”“社区”等为主题词在中国知网(CNKI)、维普等中文数据库进行检索，以“Traditional Chinese medicine health care service”“Community medical-nursing integration services”“Public-Private Partnership”“PPP mode”“Performance evaluation”等为英文关键词在Web of Science、PubMed等英文数据库进行检索，收集与社区中医药健康养老服务PPP模式的绩效评价相关的文献，分析梳理相关评价模型。

1.2 深入访谈法

在大量文献分析的基础上，结合我国社区中医药健康养老服务PPP模式运行实际情况，制定社区中医药健康养老服务PPP模式绩效评价指标体系的初步框架。针对框架的关键指标制定访谈提纲，运用目的抽样法，选取浙江省杭州市拱墅区的三个街道作为典型案例，对来自拱墅区的18名卫生健康、民政部门的管理者及工作人员进行了深入访谈。根据访谈结果进行整理，拟定初步指标体系。

1.3 专家咨询法

本研究选择成熟度较高的专家咨询法进行指标筛选，专家咨询法的预测精度与函询人数相关，一般以15~50人为宜。^[6]本研究在选择专家时综合考虑专家研究领域、所在地域和工作性质的代表性，选择来自北京、浙江、河南、云南三省一市的23名资深专家进行两轮指标筛选的咨询，专家的研究领域包括卫生经济、健康管理、健康养老、中医治未病、卫生政策与管理等。专家咨询表的内容包含专家基本信息表、指标体系评分表、专家熟悉程度和判断依据调查表。

1.4 统计学方法

根据专家对每个指标的计分结果，应用Excel 2019建立数据库，从重要性、准确性和可行性三个维度计算每项指标的均值和变异系数，并对咨询专家的积极性和权威性进行评价。同时，通过SPSS21软件实现咨询专家肯德尔协调系数的计算及其显著性检验(P＜0.05)。

2 结果 2.1 专家基本情况

共有21名专家完整参加两轮咨询，其中男性10人，女性11人；平均年龄为44±11岁，以中青年(30~49岁)为主，占76.2%；正高级7人(33.3%)，副高级10人(47.6%)，中级4人(19.1%)；拥有博士学位的人数占85.7%，拥有硕士学位的人数占14.3%；专家主要来自高校及科研院所，占76.2%；其专业领域包括健康管理、健康养老服务、中医治未病、中医学、卫生政策与管理、卫生经济等；平均工作年限为13.8±6.5年(表 1)。

2.2 专家的积极性与权威性

专家积极性一般通过专家咨询表的有效回收率来反映。^[7]本研究共进行两轮专家咨询，第一轮专家咨询共发放问卷23份，回收有效问卷21份，有效回收率91.4%，第二轮专家咨询共发放问卷22份，回收有效问卷21份，有效回收率95.5%。两次有效问卷的回收率均高于90%，说明本研究的专家积极性程度比较高。

专家权威性通常用权威系数(Cr)来说明，权威系数(Cr)利用专家对指标内容的熟悉程度(Cs)和判断的主要依据(Ca)两方面来说明，专家权威系数Cr的计算公式为：

本研究将专家对指标内容的熟悉程度划分为很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉5个等级，分别赋值为1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分；判断依据包括理论分析、工作经验、参考国内外文献和直觉四个方面，在参考相关文献后^[8]，也分别赋值，具体赋值情况见表 2。通过计算得出，第一轮专家权威系数平均值为0.805，第二轮专家权威系数平均值为0.836。一般认为专家权威系数≥0.7即可认为专家权威程度是可以接受的^[9], 本研究两轮咨询的专家权威系数均大于0.8，权威性较强。

2.3 专家意见的协调程度

专家意见的协调程度是指各个咨询专家对拟选指标是否存在较大分歧，也是专家意见一致性的表现，通常用变异系数(Cv)和肯德尔协调系数(W)来说明。一般来说，变异系数越小表示专家对该项指标意见的协调程度越高，协调系数越高表示专家对全部指标意见的协调程度越高。

从变异系数来看专家意见对每个指标的协调程度。第一轮专家咨询结果显示，重要性、准确性和可行性的变异系数区间分别为0.00~0.38、0.07~0.25和0.11~0.31；第二轮专家咨询结果显示，重要性、准确性和可行性的变异系数区间分别为0.00~0.18、0.08~0.19和0.11~0.20。两轮对比可以发现，第二轮的变异系数整体小于第一轮，说明第二轮的专家意见对每个指标的协调程度更高。

从肯德尔协调系数来看专家意见对全部指标的协调程度。两轮专家意见的肯德尔协调系数分别为0.242和0.245，且经过卡方检验，P值都小于0.05。第二轮专家意见对全部指标的协调程度优于第一轮。

2.4 专家咨询指标筛选结果 2.4.1 第一轮专家咨询指标筛选结果

本研究从重要性、准确性和可行性三个维度进行指标评价，评分标准为1~5分，5分为最高程度。一般认为，各指标得分均值大于3且变异系数小于0.25，说明该指标是可以保留的，否则将不予保留。^[10]第一轮专家咨询的评分结果详见表 3，重要性的变异系数区间为0.00~0.38，变异系数最小的指标为“C12重点慢性病控制率”，变异系数最大的指标为“B24中医情志护理”；准确性的变异系数区间为0.07~0.25，变异系数最小的指标为“C结果”，变异系数最大的指标为“B3延伸服务”；可行性的变异系数区间为0.11~0.31，变异系数最小的指标为“C32经济可及性”，变异系数最大的指标为“A23合作关系管理”。

除量化的评分结果外，第一轮咨询结果共有6位专家提出开放性意见和建议，现将其概括为以下几个方面：(1)建议将“合作管理”列为一级指标，因为在公私合作模式中，公私双方合作协议内容与执行情况将对公私合作绩效产生直接与重要影响，应是本研究的重点与亮点，并且建议增加合作管理三级指标；(2)三级指标中偏多“医”的内容，缺少“养”的内容，中医药健康养老服务是一种养老模式，体现不出社区养老服务中心的服务内容，建议增加养老方面的内容；(3)部分三级指标内涵不清晰或界限划分不清楚，例如过程指标中的“中医药适宜技术服务”“中医药康复护理服务”“中医情志护理”划分界限不清楚，建议将“中医情志护理”纳入到“中医药适宜技术服务”；(4)三级指标应是明确可以测量的指标，但部分三级指标不够具体明确，建议进一步细化三级指标并明确评分标准。

根据以上专家评分结果和开放性意见，进行如下修改：(1)在结构—过程—结果评价模型的框架下，将一级指标改为“合作投入”“合作管理”“合作产出”和“合作结果”4个，其中“合作投入”和“合作管理”对应结构维度，“合作产出”对应过程维度，“合作结果”对应结果维度，并增加三级指标“合作协议制定与签署情况”；(2)增加二级指标“养老照护服务”，并相应增加三级指标“每月平均生活照料服务人次”“每月平均心理慰藉服务人次”“每月平均休闲娱乐服务人次”和“每月平均居家上门照护服务次数”；(3)删除“中医情志护理”三级指标，将其纳入“中医药适宜技术”三级指标，仍然保留“中医康复护理服务”，因为按照疾病的发生发展过程来划分的话，中医康复护理服务应该是在病后阶段；(4)将“公共部门满意度”改为“社区卫生服务人员满意度”，将“私人部门满意度”改为“社区养老服务人员满意度”，因为在本研究中的直接提供服务者和主要的合作主体为社区卫生服务中心和社区养老服务中心；(5)进一步细化和优化三级指标的名称，并给出具体的评分标准。

通过以上增加、修改、合并和删除，最后形成了4个一级指标、12个二级指标、40个三级指标的绩效评价指标体系，并将其作为第二轮专家咨询的指标体系进行再次论证。

2.4.2 第二轮专家咨询指标筛选结果

从重要性评分结果看，第二轮指标重要性评分的均值在4.13~5.0之间，变异系数在0~0.18之间，重要性评分最高的是三级指标“老年人重点慢性病控制率”, 最低的是三级指标“沟通交流的频次”；从准确性评分结果看，均值在4.0~4.8之间，变异系数在0.08~0.19之间，分值最高的是一级指标“合作结果”，分值最低的是三级指标“日托中心利用率”；从可行性评分结果看，均值在3.60~4.67之间，变异系数在0.11~0.2之间，均值最高的是三级指标“政府经费到位率”, 最低的是二级指标“合作机制”；从指标的总平均分来看，分值最高的是一级指标“合作结果”，分值最低的是三级指标“合作协议制定情况”。第二轮专家咨询指标评分结果与第一轮相比，各指标的变异系数普遍降低，说明专家意见的协调性提高，而且在第二轮专家咨询结果中没有专家提出开放性意见和建议，说明本轮指标得到了专家们的基本认可，因此第二轮专家咨询结果没有对指标进行删减。

2.4.3 确定指标权重

本研究采用专家咨询法计算各指标权重系数。根据专家咨询的打分结果，采用加权平均法计算各指标权重系数，计算公式如下：

w_i为指标权重，其值越大越能说明该指标的重要性；x_i是各指标相对重要性综合得分，根据第二轮专家咨询各指标的重要性、准确性和可行性得分加总平均得出；最后各项同一层级内权重系数和为1，各指标权重值见表 4。

3 讨论 3.1 社区中医药健康养老服务PPP模式绩效内涵的多维性

社区中医药健康养老服务PPP模式的绩效内涵是复杂多维的，经过文献分析发现，“结构—过程—结果”评价模型能够完整涵盖社区中医药健康养老服务PPP模式绩效的所有方面，该模型既注重考量合作机构的资源投入和合作机制，也强调提供服务的过程，还包括对合作结果的测量。因此，本研究借鉴“结构—过程—结果”评价模型，明确社区中医药健康养老服务PPP模式的绩效内涵包括如下三个维度：(1)“结构”是指社区中医药健康养老服务PPP模式的运行所需配置的资源及合作管理机制，对应于“合作投入”和“合作管理”两个一级指标，具体三级指标包括人力资源、物力资源、经费资源、合作机制、合作关系等；(2)“过程”是指社区中医药健康养老服务PPP模式的合作主体共同提供中医药健康养老服务的过程。根据中医药健康养老服务的定义，本研究将社区中医药健康养老服务内容划分为中医药健康管理服务、中医医疗服务和生活照护服务三个方面；(3)“结果”是指社区中医药健康养老服务PPP模式运行后的综合效果，主要从三个方面测量，一是服务对象健康受益情况，如慢性病控制率、中医养生保健知识知晓率等，二是利益相关者满意度，包括老年人的满意度、服务提供者的满意度及政策制定者的满意度等，三是社会资本的运营效率，具体可包括日托中心利用率、全托床位入住率等。

3.2 社区中医药健康养老服务PPP模式绩效评价指标体系构建的科学性

本研究在构建社区中医药健康养老服务PPP模式绩效评价指标体系时遵循以下三个原则：(1)复杂性与整体性的统一。社区中医药健康养老服务PPP模式是一项非常复杂的运行机制，涉及到多个主体和多项活动，而且合作主体的组织性质不同，如果单从各自目标去考察合作绩效就很难协调。因此，在进行绩效评价指标体系构建时需遵循整体性思维，将社区中医药健康养老服务PPP模式看做一个系统，从整体去考量系统绩效；(2)结构、过程与结果的统一。社区中医药健康养老服务PPP模式的绩效内涵包括结构、过程和结果三个维度，虽然结构指标很多时候不易量化，但本研究认为公私双方合作治理的结构将对绩效结果产生影响。因此，在构建指标体系时，本研究将结构、过程和结果三者统一纳入评价范围；(3)主观性与客观性的统一。不可否认，绩效首先是组织活动的客观产物，但也是相关利益主体对于组织活动过程和结果的一种主观评价。因此，本研究起初所设计的社区中医药健康养老服务PPP模式绩效评价指标体系既包含定性的主观指标，也包含定量的客观指标。而且，在进行指标筛选时，将专家的客观量化评分结果和主观的开放性意见相结合对指标体系进行优化。

综上，本研究所构建的社区中医药健康养老服务PPP模式绩效评价指标体系具有科学性，可以为相关领域实践应用提供理论参考。

3.3 社区中医药健康养老服务PPP模式绩效评价指标权重的现实意义

指标权重反映了不同指标之间重要性的比较以及该指标在对评价对象进行评价过程中的重要性。本研究所构建的一级指标的权重排序从高到低分别为合作结果(0.260 8)、合作投入(0.252 1)、合作产出(0.251 0)、合作管理(0.236 2)。首先，“合作结果”权重排在第一位，提示在进行社区中医药健康养老服务PPP模式绩效评价过程中，要以服务对象的受益度、利益相关者的满意度等为评价要点，从三级指标的权重可以进一步看出，老年人慢性病的控制率和老年人的满意度是更为重要的评价指标；其次，“合作投入”排在第二位，说明在社区中医药健康养老服务PPP模式发展过程中，人力、物力、财力等资源投入的重要性，进一步从二级指标的权重可以看出经费资源是对社区中医药健康养老服务PPP模式发展制约最大的资源要素，因此建议增加政府对基层医养机构的投入，鼓励社会资本加大投资力度；第三，从“合作产出”二级指标的排序来看，中医药健康管理服务和中医医疗服务是比养老照护服务更为重要的指标，说明在医养结合服务中，“医”的部分是对老年人来说更为迫切的需求，因此要在实践中提高中医药健康管理服务和医疗服务的水平，满足老年人对高水平医疗保健服务的需求；最后，虽然“合作管理”一级指标权重排名靠后，但在实际调研和访谈中发现，合作协议、合作机制和合作关系等要素在PPP模式运行中发挥重要作用，尤其是是否签订合作协议、合作双方的信任度、监督评价机制等关键三级指标对PPP模式的绩效会产生较大影响，因此，在实践中，要完善合作管理机制。

3.4 研究局限及未来展望

本研究所构建的社区中医药健康养老服务PPP模式绩效评价指标体系在一定程度上弥补了国内合作治理绩效评价研究的不足。但是同样存在一定的局限性：一是本研究对于指标的筛选过程及评分标准的确定带有一定的主观性，下一步将探索使用熵值法或主成分分析法等定量的统计学方法进行指标的进一步优化；二是本研究所构建的社区中医药健康养老服务PPP模式绩效评价指标体系是否具有普遍适用性还需要实证检验。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。