2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出要逐步提高基层医疗卫生机构提供的服务在医疗服务总量和医保基金支付中的占比。当前我国积极推进的紧密型医共体(下文简称“医共体”)建设在推动优质医疗服务下沉、提高基层医疗机构卫生服务能力方面发挥了重要作用。^[1]2023年12月，国家卫生健康委、中央编办等多部门发布了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》(国卫基层发〔2023〕41号)，明确2025年底力争全国90%以上的县基本建成县域医共体，整合优化医疗卫生资源，促进医疗服务下沉。但目前我国医共体建设“联而不通”的状态较为突出，仅通过行政手段联合各级医疗机构，仍无法实现各级医疗卫生机构间医疗资源的有效整合。^[2-3]医共体如何建立激励约束和利益分配机制，推动内部医疗机构真正联合成为目标一致的紧密共同体，有效推动医疗服务下沉，促进基层医疗服务量与服务能力提升是当前的难题。

总额预付作为医共体建设的重要经济激励手段，旨在通过医保经济杠杆作用形成的“利益共同体”推动医疗机构分工协作，促进医疗服务下沉，推动区域内合理就医格局的形成。^[4]2021年11月，国家卫生健康委办公厅发布《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》(国卫办医函〔2021〕547号)，其中推广三明经验的重点工作任务之一，就是推动医保支付方式改革，探索对医共体实施医保基金总额预付。三明市作为我国首批医共体建设试点城市，2017年10月正式实施医共体总额预付改革。深入剖析三明市总额预付的实施现状，有利于各地因地制宜地借鉴三明市总额预付的改革经验。^[5]当前，关于总额预付改革的研究大多围绕总额预付实施模式及现状^[6]、政策效果^[7]、案例比较^[8]等方面，关于总额预付对医疗服务供给影响的研究则主要集中于单一医疗机构服务供给数量、质量变化^[9]、成本控制^[10]等视角，对于医共体内医疗服务下沉效果的定量分析较少。本研究以三明市总额预付改革为切入点，以三明市医共体服务供给的构成变化为研究对象，综合探讨三明市总额预付改革对医疗服务下沉的作用机制，为进一步推广三明市改革经验，发挥总额预付作用，推动医共体建设，促进医疗服务下沉提供借鉴。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究数据来源于三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室网站和三明市医保局公众号，分别获取三明市医疗机构运行情况和医保基金运行情况报表。以三明市内所有公立医疗机构为研究对象，综合分析医共体整体数据、公立医院与基层医疗机构数据，以了解服务供给构成变化，数据时间跨度为2016—2019年。

1.2 关键指标选取

医疗服务下沉是指通过行政和经济手段引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，将基础医疗服务需求转移到基层医疗机构中，从而实现把小病、慢病、常见病诊疗留在基层的目标，促使各级医疗机构逐步符合功能定位。^[11]因此，本研究在选取医共体服务量作为关键指标的基础上，结合公立医院高质量发展评价指标(试行)操作手册(2022版)和国家三级公立医院绩效考核操作手册(2023版)，选取相关指标评价总额预付下三明市医疗服务下沉情况。关键指标包括：(1)医共体门急诊人次数及住院人次数；(2)医院服务供给效率指标：医院门急诊人次数、门急诊服务量占比、每百人门急诊住院人次数、住院人次数、住院服务量占比和床位利用率；(3)基层医疗机构服务供给效率指标：基层门急诊人次数、门急诊服务量占比、住院人次数和住院服务量占比；(4)医保基金利用效率指标：医保基金收入、支出情况、结余率及基金支出构成情况。

1.3 研究方法

本研究基于上述关键指标，通过改革前后的年度比较进行描述性分析。

利用间断时间序列回归模型(Interrupted time series analysis，ITSA)对月度数据进行分析以确定改革效果。本研究将2017年10月启动改革的时间设为总额预付方式改革政策的干预时点，以2016年1月—2017年9月为改革进行前时间序列，2017年10月—2019年11月为改革后序列，检验政策实施前后月度数据之间的变化趋势差异。

ITSA回归模型设定如下:

其中，Y_t是指结果指标在时间点t处的值；β₀是t＝0时的结果指标基线水平，β₁是三明市总额预付改革前因变量随单位时间变量t变化的趋势估计值，β₂是政策实施点的瞬间指标的变化量，β₃是三明市总额预付改革后斜率的改变量，即β₂+β₃即为干预实施后的斜率。T等于时间序列取值t，从研究开始到研究结束的月度连续时间变量，取值范围为1~47；X_t在三明市总额预付改革前取0，在三明市总额预付改革后取1；T·X_t是一个交互项，在改革前取0，改革后取T，ε_t为误差项，用于解释随机误差。以改革启动为间隔点，基于普通最小二乘回归(OLS)分段进行回归模型拟合，检验前后回归系数变化趋势是否有显著性差异。季节性因素通过移动平均比率法剔除。若利用Breusch-Godfrey检验对指标变量的自相关性分析显著时，则通过Newey-West估计调整处理变量模型，控制自相关对回归模型中参数估计的影响。上述统计分析采用Stata17.0实现。根据研究，统计显著性在1%、5%和10%的水平上确定。^[12]

2 结果 2.1 三明市总额预付实施情况 2.1.1 三明市医共体政策

2017年，三明市以县域为单位进行了医疗机构的整合，依据“1个县集中力量办好1个医共体”的原则，以县级综合医院和县级中医院为龙头，整合全县域医疗机构，集中构建唯一法人代表的一体化机构，共计建立12个医共体，赋予其自主运营权，包括经营权、财务权、人事权、分配权等。医共体内部大力推进分工协作，通过一体化人才管理、检查结果互认、上下级转诊绿色通道、上级医疗机构人员下沉、基层医护人员上级进修等手段建立健全区域资源共享、人才流动、双向转诊等一系列运行机制。

2.1.2 三明市总额预付政策

三明市的总额预付坚持“总额包干、超支不补、结余留用”的方针。总额控制基于医疗服务需求、服务水平、技术水平、物价变化等因素，设置医药总收入增幅控制目标，并纳入年度考核指标和作为基金包干总额增长控制指标。根据预先设定的总额标准，医共体内共同承担超过总额的风险并共享低于总额的结余留用。三明市将医保基金结余纳入医务性收入的同时进行了薪酬改革，将总额预付的考核结果与院长目标年薪、员工工资总额挂钩。

2.2 医共体服务量总体情况

2016—2019年，三明市医共体门急诊人次数呈逐年上升趋势，由2016年的9 209 821人次上升至2019年的11 361 033人次。医共体住院人次数年度数据变化趋势不显著(表 1)。根据ITSA检验结果显示，改革前医共体门急诊人次数呈显著上升趋势(β₁=11 211.1，P < 0.01)，改革后门急诊人次数的上升趋势明显减缓(β₃=-8 469.4，P < 0.01)。改革前医共体住院人次数呈明显上升趋势(β₁=149.3，P < 0.1)，改革后该趋势无明显变化(β₃=-169.1，P=0.114)(表 2、图 1)。

2.3 医共体内医疗机构服务量构成情况

从门急诊服务量来看，三明市医共体内的医院和基层医疗机构门急诊人次数分别由2016年的5 831 787人次、3 378 034人次上升至2019年的6 604 957人次、4 756 076人次，均呈上升趋势。医院门急诊服务量占比由63.3%下降至58.1%，而基层医疗机构门急诊服务量呈上升趋势。

从住院服务量来看，2016—2019年，三明市医院和基层医疗机构住院人次数分别由312 957人次、100 116人次上升至316 912人次、102 800人次，均呈上升趋势。其中，医院住院服务量占比由2016年的75.8%下降至2019年的75.5%。医院每百人门急诊住院人次数由2016年的5.4人次持续下降至2019年的4.8人次，床位利用率由2016年的86.9%上升至2019年的90.6%。

ITSA检验结果显示，改革前医院门急诊人次数呈明显上升趋势(β₁=3 258.7，P < 0.01)，改革后上升趋势有所减缓(β₃=-1 833.2，P < 0.1)。改革前医院住院人次数呈明显的上升趋势(β₁=95.4，P < 0.05)，改革后呈明显的下降趋势(β₃=-116.2，P < 0.05)；改革前医院床位利用率呈明显的上升趋势(β₁=0.3，P < 0.1)，改革后转为下降趋势(β₃=-0.4，P < 0.1)(表 3、表 4、图 2)。

2.4 三明市医保基金运行情况

总体来看，2016—2019年，职工医保基金收入由12.4亿元上升至14.6亿元，支出由11.0亿元增长至13.9亿元；居民医保收入由11.9亿元上升至16.4亿元，支出由11.3亿元增长至16.3亿元，三明市医保基金收入及支出均呈上升趋势。医保基金总体结余率由2016年的8.2%降低到2019年的2.6%(表 5)。

从住院统筹基金支出来看，职工医保和居民医保的统筹基金支出分别由27 971.0万元、66 632.9万元上升至35 687.8万元、94 921.8万元，均呈上升趋势。与改革前相比，医院的住院统筹基金支出占比均呈下降趋势，职工医保由2016年的96.0%下降至2019年的95.5%，居民医保由2016年的90.9%下降至2019年的89.1%，而基层医疗机构占比均有所上升(表 6)。

3 讨论 3.1 总额预付改革促进医共体内医疗服务下沉 3.1.1 医共体门急诊人次数上升趋势减缓，医疗服务效率有所提升

当前，我国医疗机构大多仍采取扩大服务量的规模竞争策略，服务量快速增长的趋势仍难以抑制。^[13-14]而ITSA结果显示，医共体总额预付改革实施后三明市门急诊人次数的上升趋势明显减缓，这可能是因为三明市医共体的总额预付制通过按人头打包的形式对当年度的医保基金支出设置了硬性预算，以“超支不补、结余留用”的经济激励模式对医共体的医疗服务行为进行了引导，且总额预付考核结果与院长年薪和人员工资总额挂钩，关系到机构人员的个人利益。对医共体整体而言，过多的服务量不再是获取利益的优势策略，而转变为可能带来亏损的劣势策略，医共体有了减少非必要重复就诊、提高医疗服务效率的动力，一定程度上扭转了医共体以数量为导向的规模医疗理念。同时，ITSA检验结果显示，总额预付改革对于三明市医共体住院人次数未产生显著影响。这可能是由于三明市自2012年起为扭转医保基金入不敷出的现状，陆续开展了C-DRG支付方式、院长年薪制、工分制等医疗体制改革，其中每百人年均住院人次、每百人门急诊住院人次数等指标成为人员薪资的重要考核指标，一定程度上抑制了住院人次数的快速上涨。^[15]

3.1.2 基层门急诊占比有所上升，医疗服务逐步下沉

结果显示，相较于改革前，基层医疗机构的门急诊人次数占比在改革后有所提升。从医共体内医疗机构的门急诊服务量构成来看，可以发现基层医疗机构相较于改革前接收了更高比重的门急诊患者，门急诊患者逐步由医院流向基层，推动了医疗服务下沉。根据上述分析可知，总额预付制的硬性预算一定程度控制了医共体整体快速增长的门急诊人次数。^[4]一方面，在“超支不补、结余留用”的经济激励下将县域内的医疗机构转变为了“利益共同体”，加强了医共体内部分工协作的经济动机。医共体可以通过促进基层首诊、医院将轻症患者向下转诊等形式，减少医疗资源消耗，提升医疗服务效率，更有效的节约医保基金。另一方面，随着三明市检查结果互认、上下级转诊绿色通道、上级医疗机构人员下沉、基层医护人员上级进修等医共体内部的协作机制的完善，既打通了医共体内部的协作渠道，又一定程度提升了基层医疗服务能力，提升了患者对基层医疗机构的信任度，通过制度保障进一步增加医疗服务下沉的可能。

3.1.3 医院住院服务量占比下降，基层住院服务量占比有所上升

2016—2019年医院住院服务量占比有所降低、每百人门急诊住院人次数显著减少，且ITSA检验结果显示医院住院人次数、床位利用率由改革前的上升趋势转为下降趋势。说明三明市总额预付改革后，医院有效控制了住院人次数。^[16]上海市公立医院实施总额预付的相关研究也佐证了这一观点，研究显示，总额预付制实施后，职工医保患者住院人次数呈明显下降趋势。^[17]可见，虽然总额预付未对医共体整体的住院人次数产生影响，但是医院的住院服务量占比明显下降，基层住院服务量占比有所上升。体现出三明市的总额预付制能够促进医共体内部住院服务的分工协作，推动轻症患者向下转诊，逐步推动把小病、慢病、常见病诊疗留在基层的目标，一定程度上促进医疗服务下沉。

3.2 总额预付下医保基金总体运行平稳

三明市医保基金在遵循“收支平衡、略有结余”运行原则的前提下，通过总额预付制有效推动了医保基金的平稳运行和合理释放。具体来看，医共体在总额预付制下，需要在医保基金的限额范围内开展医疗服务，保证了医保基金不超支；同时，结余基金可纳入医务性收入的激励方式使医院将医保控费的外在压力转化为节约成本、提高效能的内生动力。^[18]另一方面来说，三明市在前期通过总额控制、预留风险金、划分人群等测算原则确保了总额制定的合理性，维持基金总额每年的合理增幅，确保医共体医保基金合理释放。

4 建议 4.1 合理制定医共体预算总额

根据当年筹资规模，按照“以收定支”的原则，综合考虑医疗技术发展水平和物价变动等因素合理制定预算总额。增加总额预付硬性预算对医疗机构门急诊和住院人次数影响的考量，确保总额能够有效引导医疗服务行为，推动医疗服务向基层下沉。鼓励医疗机构控制成本的同时保障服务质量，将医药总收入年增长率纳入总额增长控制指标。注重统筹基金使用率，遵循“收支平衡、略有结余”的原则，支持医保基金的合理释放。

4.2 完善医共体内部分配制度

破除医共体内基于服务量积累的利益分配模式，加强医疗服务下沉的相关考核，将基层服务供给变化的考核结果与医保基金分配及结余留用直接联系，将医共体内上下级医疗机构利益捆绑。设置总额预付考核结果与院长年薪和人员工资总额直接联系，同时调整个人绩效考核制度与总额预付目标一致，引导医生转变追求服务数量的观念。

4.3 完善医共体内部协作机制

建立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作关系，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局。推动建立检查结果互认、转诊绿色通道、医生多点执业等医共体内部协作机制。发挥龙头医院的人才优势，保障上级医疗机构医生下沉基层待遇。同时，组织各基层医疗卫生机构医务人员定期开展人才培养和业务培训，不断提升基层医疗卫生机构业务素质和服务水平，与总额预付配合发挥作用，推动合理就医格局形成。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。