, 马慧芬2, 朱炜明2, 张鲁豫2, 金音子2, 孟庆跃2
2. 北京大学中国卫生发展研究中心 北京 100191
, MA Hui-fen2, ZHU Wei-ming2, ZHANG Lu-yu2, JIN Yin-zi2, MENG Qing-yue2
2. China Center for Health Development Studies, Beijing University, Beijing 100191, China
我国当前的卫生服务体系面临严峻挑战：老年人口和慢性病患者不断增加，促使卫生服务利用量和卫生费用急剧增长[ 1 ]；2009年深化医改以来，基本医疗保险参合率和报销比例的提高使居民对卫生服务的需求不断增加；快速城镇化和生活水平的提高使居民对卫生服务质量的要求越来越高；生物—心理—社会医学模式更加关注疾病的全程干预，即预防、治疗、康复和管理等。然而，随着市场经济的深入发展，我国计划经济时期建立的较完整的三级医疗网络和转诊机制被打破[ 2 ]，条块分割、缺少协作的卫生服务体系很难满足患者对综合性、
高质量卫生服务的需求。发达国家的卫生服务体系也存在体系断裂和服务碎片化问题[ 3 ]。近年来，卫生服务体系整合被发达国家公认为是以较低成本协调卫生服务提供和提高卫生服务质量的有效策略。[ 4,5 ]
在过去10年间，我国已有旨在降低医疗费用、提高服务质量的卫生服务体系整合试点。[ 6,7,8 ]大部分试点为医院的纵向整合，缺少与其他类型机构的合作，且存在整合设计欠缺理论基础、实施不力和综合性评价不足等问题。因此，现有研究对于实践中卫生服务体系如何进行整合、整合后如何运行以及整合是否有效尚不清楚。
社会网络分析被认为是研究整合型卫生服务体系的有效方法。[ 9,10 ]与传统强调个体或组织特征的研究方法不同，该方法分析的是个体或组织间的关系。因此，它可以揭示卫生服务体系内机构间的关系，全面展示体系的整合型结构，并基于社会网络理论对整合型体系进行评价。因此，本文通过对案例地区卫生服务体系整合的结构和有效性进行比较，并通过社会网络分析方法进行评价，以期为我国卫生服务提供体系的调整提供参考。
安徽省多项卫生体制改革试点在我国具有典型性，包括公立医院改革和基层卫生服务体系改革。本研究采用典型抽样的方法在安徽省选取了马鞍
山市、肥西县和肥东县，分别代表不同结构性整合程度(高、中、低)的卫生服务体系。其社会经济和卫生资源情况、医药卫生服务体系五项重点改革情况见表1。
 | 表1 2013年三县市基本情况 |
2008年马鞍山市市人民医院、市妇幼保健院、市中医院、市传染病医院等公立医疗机构组建成立市立医疗集团，并积极实施内部资源整合和纵向一体化发展战略，促进卫生服务体系整合。在资源整合方面，先后成立临床检验中心、信息中心等。在纵向一体化方面，逐步建立市—县—乡—村医疗机构分工协作机制，协作内容包括双向转诊、技术业务指导、人员培训、信息互通等方面。2014年3月肥西县组建县中医院—紫蓬分院，探索通过建立医联体提高基层医疗机构医疗服务能力和加强三级协作。医联体内积极推进选派人员驻点、规范双向转诊和信息平台搭建等工作。肥东县没有卫生服务体系结构上的直接调整，但从2013年通过双向转诊及技术指导规定、县医院对口支援卫生院等政策促进体系内机构间协作(表1)。
本研究的网络范围是县/市域内机构以及和县/市域内机构存在关系的域外机构。在两县将全部县级医疗卫生机构以及选择县内的3所乡镇卫生院和6所村卫生室作为研究对象(乡镇卫生院和村卫生室间存在高同质性，没有全部纳入，而是根据远、中、近的位置分层进行抽取)。将马鞍山市立医疗集团内的市级卫生机构全部纳入研究，社区卫生服务中心则采用典型抽样方法分别抽取三种管理模式(托管、直管和承办)的机构各1所，并在社区卫生服务中心抽取典型社区卫生服务站1所。
机构间关系数据采用Provan调查表的改编版收集。[ 11 ]调查表在与各机构关键知情人的访谈中完成(表2)。访谈内容主要包括本机构所提供的服务类型、与体系内其他机构合作的现状、效果和障碍等。此外，体系有效性数据通过医生和患者调查问卷收集，体系基本情况调查表由县/市卫生局填写。医生和患者问卷由机构各科室的最权威医生(机构负责人推荐)和随机抽取的门诊和住院患者分别完成。
| 表2 三县市的受访者样本量 |
本调查于2014年8—9月开展。为确保高应答率和质量，经培训的调查员由当地卫计委工作人员带领深入各机构开展调查。关系数据由社会网络分析软件UCINET 6进行分析。访谈录音被逐字转录后，采用MAXQDA 11进行主题分析。
图1是本研究所采用的卫生服务体系有效性评估模型改编自Provan模型。[ 12 ]在结构测量中，结合卫生服务体系网络结构的特点和研究目的选取了社会网络分析方法中测量网络凝聚力、层级和个体角色的三类指标。
 | 图1 网络有效性评价及指标[ 12 ] |
密度和点度中心势是最常用的两个指标，反映网络的凝聚力。[ 13 ]密度是网络中实际连接数量占理论可能存在最大连接数量的比例。[ 14 ]点度中心势反映网络中个体机构的范围和变异性，可以体现网络中的权力和控制结构。[ 15 ]
平均距离可反映网络中个体间的最短测地距离。在转诊网络中，其被界定为最基层医疗卫生机构到可及的县/市外机构的平均测地距离；在培训网络中，平均距离界定为最基层医疗卫生机构到可及的县/市级机构的平均测地距离。
核心成员分析和中间人分析反映个体在网络中的角色。网络可划分为2个集合(核心集合和边缘集合)，则该网络具有核心/边缘结构。核心集合内的成员彼此间连接非常紧密且与边缘集合内成员有一定连接。中间人分析检验的是个体的代理人角色(两个体彼此不直接相连，通过中间人相连)。[ 16 ]根据“邻里”是否属于同组，中间人角色分为5类。[ 17 ]在本研究中，县/市域内的医疗卫生机构和县/市域外的医疗卫生机构各自成组，关注组内“协调人”、组间“代理人”这2类中间人角色。
WHO卫生服务体系六大模块包括领导/治理、筹资、卫生人力、医药产品和技术、信息和卫生服务提供。[ 18 ] 在我国，受卫生服务体系的历史发展和卫生事业性质的影响，不同卫生服务体系的筹资方式和治理方式同质性较高；受基本药物制度影响，医药产品和技术结构同质性也较高。 因此本研究选择在不同卫生服务体系中可能存在同质性、且发生在多层级机构间的卫生服务提供、人力和信息模块，在卫生服务体系整合中则主要体现在转诊、人群健康信息共享和患者医学检查互认、联合培训四个方面，具体网络结构见图1。Provan建议从三个水平进行网络评价，社区、网络和个体是网络评价的三个层面[ 19,20 ]，本研究着眼于机构水平，通过机构内医生行为和患者满意度反映体系整合的有效性。据Provan的研究，网络背景因素在影响网络结构的同时，也间接作用于网络结构对网络有效性的影响。
利用UCINET软件的NETDRAW，可绘制网络结构图：点代表机构，连线和箭头分别代表存在关系和关系的方向。下图均按机构的层级构图，不同形状的点代表不同类型机构。其中，实心黑点代表网络中的核心成员。
图2和表3表明，在网络密度方面，马鞍山卫生服务体系内机构间的转诊关系最紧密，肥西县次之，肥东县最低。平均距离显示，三地从基层医疗卫生机构(村卫生室/社区卫生服务站)到市/县外机构就诊均需2~3次转诊，体现分级诊疗政策实施的效果。在核心成员方面，两县均由部分县级综合医院和乡镇卫生院构成，马鞍山市妇保院和社区卫生服务站的加入，使其核心成员多层次多类别，在体现体系内四级机构间“纵向”转诊的同时也体现了医防机构的“横向”转诊合作。在中间人分析中，肥东县的县级医院未发挥县市内卫生服务体系的协调作用。
 | 图2 转诊网络结构 |
| 表3 网络整合性测量 |
本文所界定的“人群健康信息”包括电子健康档案或诊疗记录、上报的人群流行病相关数据。由图3和表3可见，三县市的该网络均为单向(低级到高级)结构。网络密度显示，该类型网络内机构间连接的相对数量仍为马鞍山市最多、肥西县次之、肥东县最少。核心成员分析显示，三县市卫计委与县市级医院均信息不共享；马鞍山市的核心机构均为市级机构且相互间连接数量大，但与基层医疗卫生机构间的连接稀疏；肥东县的妇幼保健院仅与疾病预防控制中心共享传染病信息，与三级医疗机构均无信息共享；肥西县的信息共享核心机构包括多层次多类型，实现了体系内人群健康信息的横向与纵向共享。
 | 图3 人群健康信息共享网络结构 |
本文所界定的“患者医学检查”包括实验室检测、医学影像学检查，“共享”是指该机构对来自其他机构的上述结果的认可。如图4所示，肥东县体系内机构间的此类连接密度明显小于马鞍山市和肥西县，其村卫生室不认可县妇幼保健院的检查结果。图4c显示马鞍山市所有机构均认可市临床检验中心的检查结果。
 | 图4 患者医学检查结果共享网络结构 |
本文所界定的“联合培训”是指来自其他机构的行政管理、规章制度及医学专业知识与技能培训等，长短期均可。从表3可以看出，网络密度分析显示肥西县体系内机构间培训连接相对最多，马鞍山市次之，肥东县最少； 核心成员分析显示三地的卫计委均为其他机构培训的主要机构之一。图5显示，马鞍山市的培训主要集中在市级之间，其次是市级机构对社区卫生服务中心，对社区卫生服务站的培训极少；肥西县级机构对乡、村两级培训都较多，且呈现出县级机构与特定乡镇卫生院对口进行培训的结构。
 | 图5 联合培训网络结构 |
表4展示的是三县市医生和患者对体系整合有效性的认知。其中，患者的满意度包括5分度中的1非常满意和2满意。除联合培训网络，其他三类网络整合的有效性结果均为马鞍山最高、肥西次之、肥东最低，与三地的体系结构和整合性测量结果趋势一致。
| 表4 参与者对网络有效性的认知(%) |
本研究依据卫生服务体系整合程度选取的三县市在体系范围、体系治理和资源方面存在着较大差别，体系背景因素对结果的影响不可忽视。虽然本研究通过比较的方式呈现三地间卫生服务体系整合程度和有效性结果，但更加关注的是从整体网络角度各案例地区的体系结构性整合措施效果与其体系有效性的关系，并非三地间在上述两方面的直接比较。
通过网络结构、整合性测量及体系有效性认知结果，可发现三县市卫生服务体系结构性整合措施的效果及各体系的优势与不足。马鞍山市除培训以外其他类型体系结构整合性均高于两县，与其改革措施密切相关。临床检验中心和信息中心的组建为马鞍山体系内实现“信息共通”协作创造了条件，人群健康信息共享网络和患者医学检查结果共享网络的整合性测量和有效性认知都反映了此项改革措施的效果。信息作为重要资源，其共享亦可间接促进转诊[ 18,21 ]，加之集团内对“双向转诊”协作的严格要求和贯彻执行，马鞍山的转诊网络层级性较清晰。该体系内的不足之处在于，社区卫生服务站“被孤立”，在人群健康信息共享网络和联合培训网络中其均与上级机构协作很少。通过访谈得知，社区卫生服务站的经营和管理模式使其难以融入体系。如马鞍山市某站长提到，“我们社区卫生服务站几乎都是民营的，业务、财务和药械和中心都不统一，没实现一体化管理，电子病历我们也没有。”
肥东县没有实施卫生服务体系结构的直接整合改革，仅依靠行政指令推行“双向转诊和技术指导”(省级规定)，在转诊和培训网络结构整合性分析中显示出其分级诊疗和技术指导的实施效果比其他两地差。此外，肥东县卫生服务体系的显著不足还体现在妇保院和疾控中心与三级医疗机构的协作很少，尤其是人群健康信息共享和联合培训，不仅不利于医防横向协作也不利于其对基层开展妇幼相关公共卫生服务的指导。
肥西县的四类网络结构图都展示了县中医院(CH2)和紫蓬乡镇卫生院(THC2)的连接，且在转诊网络的中间人分析显示紫蓬乡镇卫生院发挥了间接连同上下级机构的“协调人”作用，肥西县两级医联体内的协作得以落到实处。同时，肥西县的体系结构还存在另一个特点：县级医疗机构对口分担乡镇卫生院联合培训任务的结构设计。有研究证实，与存在派系和凝聚子群的网络相比，高中心势网络的核心个体更不利于其他个体对其保持认同感[ 22 ]，因此这种分担式结构设计能够促进体系协作的稳定发展。
卫生服务体系结构整合测量与体系有效性结果的一致为两者关系提供了依据：马鞍山市医疗集团和肥西县乡医联体在整合卫生服务体系结构的同时对体系有效性产生了正向影响，与国外相关研究结果一致。[ 13 ]结构整合后的双向转诊、技术指导等政策的贯彻实施，不仅对转诊、联合培训等单一体系结构产生直接影响，而且根据网络复杂性还可对其他多重体系结构产生间接影响。此外，其他体系因素也对卫生服务体系的整合产生影响，有研究表明，不理想的卫生服务体系整合往往与薄弱的初级卫生保健和社区卫生服务相关。[ 23,24 ]因此，三县市的卫生服务体系整合结构和实施效果是各体系内外整体环境的产物。
本文采用社会网络分析阐释了县市卫生服务体系结构整合，以及整合对体系有效性的影响。在理论上，将组织间社会网络分析方法引入了卫生服务体系研究；在实践上，政策制定者可将其应用于日常对卫生服务体系整合性的监测和评价。结构性整合是实现整合型服务提供的一种方式(并非必要方式)，而马鞍山医疗集团和肥西县乡医联体只是卫生服务体系结构整合的两种模式，进一步可进行适用不同卫生服务体系背景整合型服务提供模式的研究。
首先，受案例选择所限，本研究选择的市级区域与县域在区域范围、区域社会经济特征、区域卫生服务体系结构都存在较大差别，研究结果的对比呈现可能影响读者从整体网络角度对各体系结构整合程度和有效性的认识。其次，社会网络分析方法的优势是能够直观显示体系内的关系结构和个体的角色，但呈现的只是某一个时间点。因为本研究是在肥西县医联体改革6个月后开展的，体系的结构和运行可能尚不稳定。定期的网络结构测量将有助于研究结构性整合对体系运行的动态影响。此外，本文中研究的体系结构主要集中在卫生服务体系六大模块中的卫生服务提供、人力和信息。体系财政、监管、医药产品和技术结构也会影响整体网络有效性。对于体系不同结构间的关系和多种关系机构对体系有效性的联合作用需要做进一步研究。
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(编辑 薛云)