本文需要地理信息数据、医疗机构数据、病人分布数据。地理数据包括区县行政区划图。

(1)区划图涉及变量包括区域内各行政区县名称、编码等基本信息。医疗机构数据库变量包括机构名称、医疗机构代码、机构地址、行政区划、所有制形式、类别、级别、等次、经营性质等。病人分布数据库变量包括就诊医疗机构及代码、病人现住地址、入院日期等。以上数据以SHP格式储存。坐标采用地理坐标系统(GCS_Beijing_1954坐标系)。

(2)住院病人数据来源于上海市卫生和计划生育委员会，数据时间截止为2014年年底。涉及住院病人居住地址，医院名称，医院代码，入院、出院日期信息。原始数据以SAS格式储存。住院病人空间定位采用《基于地理信息系统技术的医疗保险定点药店增选方法研究》的方法。^[5]最终储存为SHP格式的住院病人数据库，坐标系统采用地理坐标系统(GCS_Beijing_1954坐标系)。

(3)医疗机构数据来源于上海市卫生监督所，截止时间为2014年3月。涉及机构地址，机构类型，机构级别，机构等级，所属区县等信息。将机构地址信息转换为地理信息系统软件可以识别的经纬度数据。机构定位方法采用《基于地理信息系统技术的医疗保险定点药店增选方法》中医保药店定位方法^[5]。研究数据以SHP格式储存，坐标系统采用地理坐标系统(GCS_Beijing_1954坐标系)。

借助地理信息系统软件ArcGIS空间分析模块，确定病人是否属于跨区县就医病人。病人跨区县流动情况的分析，主要集中于各区县流入病人占比、各区县流出病人占比、各区县负荷指数三个核心指标的测算。

流入病人占比，指各区县流入的外地病人数与本区县接受的病人数之比，分子为流入病人数，分母为本区县接受的总病人数。流入病人占比越大，表示本区县医疗卫生资源对外区县的吸引力越大，说明该区县医疗资源对本区县居民依赖程度越低。

流出病人占比，指各区县流出的本地病人数与本区县需要寻求医疗服务的人数之比，分子为流出病人数，分母为本区县居民到所有医疗机构的病人数。流出病人占比越大，表示本区县医疗卫生资源对本区县的吸引力越小，说明该区县病人对本区县医疗机构依赖程度越低。

负荷指数，是本区县医疗服务实际供给增量与本区县医疗需要之比，反映各区县实际医疗服务供给水平。指各个区县医疗服务供给能力在满足本区县医疗服务需要的基础上，为其他区县提供的医疗服务净增量与本区县医疗服务需要量之间的比。分子为各个区县病人净增量，分母为各区县病人需要量，是在各区县综合外区县流入病人和本区县流出病人后，得到的基于本区县医疗需要前提下，实际提供的医疗服务增量占比。

负荷指数 < 0，表示本区县医疗服务实际提供量小于需要量，即流入病人量小于流出病人量，医疗服务供给能力没有能够满足本区县病人需求，大量病人流失，医疗服务供给和需求失衡。负荷指数越小，则失衡程度越严重。

负荷指数>0，表示本区县医疗服务实际提供量大于需要量，即流入病人量大于流出病人量，医疗服务供给不仅满足本区县病人需求，还为其他区县病人提供医疗服务，大量病人流入，医疗服务供给和需求失衡。负荷指数越大，则失衡程度越严重。

借助地理信息系统软件ArcGIS空间分析模块，确定病人是否属于跨区县住院病人。2014年上海市本地住院病人1 630 696人，各区县共接受外区县住院病人1 090 363人，外区县住院病人数占总住院病人数的48%，即在上海市本地住院病人中，约有一半的住院病人跨区县住院。

2014年，流入病人占比最高为静安区(87%)，即静安区所有医疗机构中住院病人有87%为上海市其他区县居民。说明静安区医疗卫生资源对外区县的吸引力最大，其医疗资源对本区县居民依赖程度最低。流入病人占比最低为崇明县(3%)，即崇明县所有医疗机构中住院病人中3%为上海市其他区县居民。说明崇明县医疗卫生资源对外区县的吸引力最小，其医疗资源对本区县居民依赖程度最高。住院病人流动情况较为稳定的是嘉定区，住院病人流入人口和流出人口相对持平。除静安区，徐汇、黄埔、闸北、长宁、虹口，流入病人较流出病人多，这些区县的医疗卫生资源对本区县居民的依赖程度不高，对外区县居民的吸引力大(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 2014年上海市各区县住院病人流入情况 区县 接收病人数 接受外区县病人数 流入病人数占比(%) 静安 99 360 86 451 87 虹口 152 773 125 466 82 黄埔 219 815 176 571 80 徐汇 295 984 214 388 72 闸北 124 533 88 626 71 长宁 91 736 60 874 66 普陀 96 590 47 076 49 杨浦 147 937 66 727 45 嘉定 107 990 41 691 39 闵行 132 741 49 753 37 宝山 112 070 28 704 26 浦东 364 186 72 832 20 松江 88 439 15 128 17 金山 57 223 6 102 11 奉贤 53 178 3 849 7 青浦 49 316 3 409 7 崇明 79 962 2 722 3 合计 2 273 833 1 090 369 48

表1 2014年上海市各区县住院病人流入情况

2014年，流出病人占比最高为虹口区(77%)，即虹口区所有需要住院的病人中有77%会选择虹口区以外的区县住院。说明虹口区医疗卫生资源对本区居民的吸引力最小，住院病人对本区医疗机构依赖程度最低。流出病人占比最低为金山区(28%)，即金山区所有需要住院的病人中22%的住院病人会选择金山区以外的区县住院。说明金山区医疗卫生资源对本区居民的吸引力最大，虹口区住院病人对本区医疗机构依赖程度最高(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 2014年上海市各区县住院病人流出情况 区县 就医人数 去外区县就医人数 流出病人数占比(%) 虹口 117 409 90 103 77 静安 34 246 21 337 62 黄埔 114 642 71 397 62 闸北 89 305 53 398 60 普陀 118 656 69 142 58 闵行 182 311 99 324 54 杨浦 175 367 94 158 54 长宁 66 501 35 639 54 宝山 177 989 94 622 53 松江 138 659 65 347 47 奉贤 89 357 40 027 45 青浦 80 963 35 056 43 嘉定 114 918 48 618 42 浦东 469 785 178 431 38 徐汇 125 589 43 993 35 崇明 107 398 30 158 28 金山 70 738 19 616 28 合计 2 273 833 1 090 369 48

表2 2014年上海市各区县住院病人流出情况

2014年，静安区负荷占比最高为190%，表示考虑跨区县流动就医的情况下，静安区住院服务提供净增量是该区住院需求的1.9倍，即静安区在满足本区县住院病人全部需求的基础上，提供给其他区县额外1.9倍的住院供给。主要原因是静安区流入住院病人数远大于静安区流出病人数，大量住院病人流入，使得静安区住院资源不仅为静安住院病人服务，同时还为大量外来区县住院病人服务。静安区的住院服务供给远大于本区住院服务需求，供给和需求失衡。

奉贤区负荷占比最低(-40%)，奉贤区住院服务提供净增量为负，表示在考虑跨区县流动就医的情况下，奉贤区住院服务提供衰减量是奉贤区住院需求的40%，即奉贤区实际提供的住院供给量只满足奉贤区住院需求的60%。主要原因是奉贤区流入住院病人数远小于奉贤区流出病人数，大量住院病人流出，使得奉贤区实际住院服务提供量只能满足60%的本区县住院需求，仍有40%的住院病人需求不能满足。奉贤区住院服务利用小于本区住院服务需求，供给和需求失衡(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 2014年上海市各区县住院病人流动情况 区县 就医 人数 流入 病人数 流出 病人数 净增加 病人数 负荷占 比(%) 静安 34 246 86 451 21 337 65 114 190 徐汇 125 589 214 388 43 993 170 395 136 黄埔 114 642 176 571 71 397 105 174 92 闸北 89 305 88 626 53 398 35 228 39 长宁 66 501 60 874 35 639 25 234 38 虹口 117 409 125 466 90 103 35 363 30 嘉定 114 918 41 691 48 618 -6 927 -6 杨浦 175 367 66 727 94 158 -27 431 -16 普陀 118 656 47 076 69 142 -22 066 -19 金山 70 738 6 102 19 616 -13 514 -19 浦东 469 785 72 832 178 431 -105 599 -22 崇明 107 398 2 722 30 158 -27 436 -26 闵行 182 311 49 753 99 324 -49 571 -27 松江 138 659 15 128 65 347 -50 219 -36 宝山 177 989 28 704 94 622 -65 919 -37 青浦 80 963 3 409 35 056 -31 647 -39 奉贤 89 357 3 849 40 027 -36 179 -40 合计 2 273 833 1 090 369 1 090 369 0 —

表3 2014年上海市各区县住院病人流动情况

由上海市住院病人跨区域流动分析结果可知，流入病人数占比较多的区县主要集中在市区，流出病人数占比较多的区县主要集中在郊区。住院病人流动趋向与所在地区医疗资源的布局密切关联，医疗资源尤其是优质医疗资源布局状况对住院病人就医行为影响很大。目前上海市基本医疗资源布局较为公平，但优质医疗资源，尤其是三甲医疗资源则主要集中在市区。医疗资源布局尤其是优质医疗资源布局不均衡是推动上海市各区县间住院病人流动的重要原因。

上海市各区县人群住院流动性很大，约有一半的住院病人选择跨区县住院。从宏观上提示管理者在进行上海市区域卫生规划和医疗机构规划时，不能只聚焦在规划所在地的居民医疗卫生需要，还需要关注各区县医疗卫生资源的实际占用情况。一是各地区可根据本文提供的病人流向分析方法，理清所在地区病人流动情况。根据各地病人流动情况，分析原因，采取适宜措施，提高当地居民医疗可及性，保障就医公平性。二是各地区在制作当地区域卫生规划的过程中，应当适当考虑病人流动就医对当地医疗资源需求的影响，综合考虑本地居民医疗需求和流动病人医疗需求，更加切合实际地了解当地医疗资源的利用结构，修正现有区域卫生规划方法中根据特定区域常住人口计算医疗需求、核定医疗资源的方法，使区域卫生规划基于实际，逐步引导，在保证居民就医公平性的基础上，提高卫生资源利用效率。

现有区域卫生规划方法根据特定区域常住人口计算医疗需求，核定医疗资源，忽略病人自由就医产生的区域内病人流出和区域外病人流入的交叉流动情况，以致基于常住人口测算资源需要，核定医疗资源的规划方法与各区县实际医疗资源需求有较大的出入。本方法可以弥补现有区域卫生规划方法中静态测算的局限性，融入对跨区县住院病人流动情况的考虑，为更科学地配置医疗资源提供借鉴意义。

本文提出的病人跨区域流向分析方法，定量反映区域间医院病人就医的交错分布情况，清晰揭示各地区之间病人流动情况的差异性。同时，可在病人流向分析的基础上，结合优质医疗资源空间分布集聚程度分析，进一步研究优质医疗资源空间分布集聚对住院病人就医行为的影响。也可结合病人就医病种，进一步研究特定病种病人跨区域流动情况，为市级学科布点提供参考。本文提出的病人跨区域流向分析方法作为基础分析方法，为病人分布研究、医疗资源布局研究等多方面研究领域提供新的思路和方法学基础。

本方法借助地理信息系统软件，根据住院病人住址和就诊医院机构地址之间的地理空间关系，结合行政区划电子地图，确定病人就医行为是否属于跨区县就医。综合各区县住院病人就医情况，通过计算各区县流入住院病人占比、流出病人占比和负荷占比三个指标，描述病人跨区域流动情况。该方法可以从整体上把握各区县医疗资源对本区县居民和外区县住院病人的依赖程度和吸引情况。同时，利用上海市数据，对本方法的可操作性进行了验证。本方法已被上海市卫生和计划生育委员会采用作为区域医疗机构规划的方法学之一。