国际社会较为成熟的社区首诊制通常是带有一定强制性的制度安排。如英国通过立法形成国家卫生服务体系以及严格的全科医生(GP)“守门人”制度，规制病人由全科医生转诊进入次级卫生服务体系。^[1]澳大利亚、德国的居民尽管可以自主选择或更改全科医生，但根据医疗保健制度和《健康保险法》的规定，这两个国家的居民仍需通过全科医生的首诊和转诊。^[2-3]借鉴国际经验，我国现阶段推进以基层首诊为基础的分级诊疗制度建设，已成为当前缓解医患矛盾、合理配置医疗资源、深入推进医改的迫切要求。然而，我国社区卫生服务经过十余年的发展总体上仍处于初级阶段，特别是新医改过于强调基本公共卫生服务均等化项目的目标及任务，一定程度上挤占了和弱化了社区基本医疗服务能力，再加之居民传统就医观念、医患矛盾突出及不同部门认识不统一等，短时期内难以强制推行社区首诊已成为共识。《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)提出建立由群众自愿、政策引导的基层首诊及分级诊疗制度，也是基于上述国情的路径设计与选择。在当前无强制性约束政策情景下，如何有效挖掘社区医生首诊服务的动力及形成机理和治理逻辑，具有重要的理论与现实意义。

1 社区医生首诊服务动力的概念及内涵

20世纪50年代以来，公共管理学领域开始引入“动力”开展相关服务研究，并将其解释为“比喻推动公共服务或事业等前进和发展的力量”。“服务动力”，顾名思义，是组织或个体以一定行为方式满足其他组织或个体的某种无形需求的一种动力，如信息服务动力、教育服务动力、行政管理服务动力及卫生服务动力等。

社区医生作为社区首诊服务的提供者，负责辖区居民的一般常见病、多发病的基本诊疗服务以及健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导等六位一体的综合、连续性服务。基于服务动力的概念和社区医生作为“健康守门人”服务职责及其首诊服务能力和水平不断提升的远景目标，社区医生首诊服务动力来自于其自身和所处社区卫生服务机构以及外界环境，是能够激发和维持社区医生有能力和意愿提供首诊服务的一系列因素的总和。

2 社区医生首诊服务动力的构成

学者们对服务动力的构成和作用研究有着广泛的共识，即服务动力来自于服务提供者自身和外界环境，是能够激发和维持其为他人做事的因素总和。

2.1 社区医生首诊服务内生动力的构成

社区医生首诊服务内生动力源于自身的力量，是直接驱动社区医生有效开展首诊服务的活动及过程，由社区医生开展首诊服务的职业认同、成就动机和自我效能感三个维度构成。

2.1.1 社区医生首诊服务的职业认同

国外研究认为，职业认同是测量个体在多大程度上认为自己的职业是重要的、有吸引力的、与其他角色是融洽的。^[4]有学者认为，职业认同是个人对他人或群体的有关职业方面的看法与认识完全赞同或认可，是人们努力做好工作、达到组织目标的心理基础。基于此概念，社区医生首诊服务的职业认同是指其对从事首诊服务角色的认知、对“社区健康守门人”这一特殊职业群体的看法和情感、对职业价值和理想的追求与向往程度、对该职业及首诊服务的投入程度等。

2.1.2 社区医生首诊服务的成就动机

McClelland首次提出成就动机的概念，他将成就动机解释为“竞争”、“优秀标准”，并指出高成就动机的人倾向于为自己确定的高目标或优秀标准而努力。^[5]Atkinson认为，成就动机分为追求成功和避免失败的动机，成就动机总分由追求成功的动机减去避免失败的动机得到。成就动机通常可理解为个体通过自身努力而希望达到某种预期目标, 进而追求成功的一种需要或者驱力，其内涵主要表现为人的行为目标性、主动性、坚持性。^[6-7]社区医生首诊服务成就动机的目标性体现在为社区患者提供初次诊治以祛除病痛、实现自我价值等；主动性体现在主动学习和提升社区常见病、多发病诊疗技术，深入社区及开展健康服务过程中主动检测并发现社区患者，与社区患者交流、沟通，了解患者的家庭境况、疾病史与生活习惯及方式，发现社区患者，并提供初次诊疗以及防治结合与健康管理于一体的综合服务等; 坚持性体现在即使在首诊服务工作中遇到困难也有坚持完成目标或任务的驱动信念。

2.1.3 社区医生首诊服务的自我效能感

Bandura将自我效能定义为“人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度，是个体对自己能力的一种主观感受”。Betz和Hackrttz基于社会认知理论提出职业自我效能感，即个体对自己完成特定职业的相关任务或行为能力的知觉、对达成职业行为目标的信念。^[8]社区医生主要承担社区人群的初级诊治、转诊服务、防治结合的公共卫生和康复保健工作，其自我效能感无疑贯穿首诊服务工作的全过程。他们不仅要具备首次接诊社区居民并诊断治疗常见病、多发病的能力，还要有较强的沟通、协调和组织管理服务能力。因此，社区医生首诊服务的自我效能感可解读为社区医生对自身具备首诊服务能力的信任水平或自信程度，即自我评估能够完成对疾病的初次准确诊断、治疗使患者好转、痊愈的程度。

2.2 社区医生首诊服务外在动力的构成

社区医生首诊服务外在动力来自社区卫生服务机构、政府、社区居民、执业环境及医患关系等因素给予社区医生首诊服务不同作用的引力、支持力、推力、压力及其综合及协同作用。

2.2.1 社区医生首诊服务的引力

社区医生首诊服务的引力由调动社区医生及其重点促进开展首诊服务积极性的一系列激励因素构成。代涛等认为，社区医生激励因素主要包括工作本身、工作条件、人际关系、个人发展机会、薪酬、组织文化和管理条例等。^[9]T Valentinova认为，工作本身、工作环境和良好的社区人际关系是全科医生做好“健康守门人”的主要激励因素。^[10]有研究表明，合理的与首诊服务能力挂钩的薪酬福利会吸引医生到社区卫生服务机构工作。^[11]贺小林等认为，家庭医生的收入、工作条件、职业发展、福利和社区居民的尊重认可是影响其“健康守门人”服务工作积极性的重要因素。^[12]马海国等提出，构建包括反映诊疗水平的薪酬分配、持续培训及职业发展、全科团队职业责任及文化等方面的调动全科医生的激励机制。^[13]李宇飞等研究认为，实现基层首诊的关键是转变患者对基层医生诊疗服务能力的认知以及提高其诊疗技术水平。^[14]吴江等认为，社区首诊制的完善需要建立健全社区首诊激励机制，如借鉴澳大利亚等国家的做法，为基层全科医生发放房屋补贴与培训补助等，有效激发基层医生的积极性。^[15]由此可见，社区医生首诊服务的引力应主要包括开展首诊服务的相关技术与业务的培养、进修、晋升以满足首诊服务能力不断提升的需求，与实施首诊服务数量及质量挂钩的绩效奖励与福利，社区居民对其首诊服务能力的认知、认可与信任，以社区医生为核心的团队文化与组织发展愿景等。

2.2.2 社区医生首诊服务的支持力

社区医生首诊服务的支持力由政府给予的政策和制度保障支持、社区卫生服务机构配置首诊服务所需的工作环境与条件的硬软件支持、社区居民的认可与信任的无形精神支持等要素构成。国外社区首诊制度的建立发展主要依托国家立法或强制性制度安排，如英国的国家卫生服务体系、德国的《健康保险法》。在国内，蔡怡嘉等认为，明确界定上下双向转诊标准并制订实施细则，建立医疗信息沟通平台以推进社区首诊制。^[16]瞿婷婷等指出，完善医疗保险制度，适当拉大基层医疗卫生机构与大医院间的报销差距，引导居民到社区就诊。^[17]胡善联认为，适时增补基本药物目录品种，扩大基本药物制度的覆盖面以满足居民在社区接受首诊服务的基本用药需求。^[18]倪娜娜等指出，居民不愿接受社区首诊服务的主要原因是医疗设备和药品不能满足其就诊需求。^[19]苏巧莲等认为，鼓励医师多点执业能促使大医院与社区卫生服务机构形成协作网络，更有利于对社区医生首诊服务技术及能力提供支持和帮助。^[20]田疆等认为，建立和完善全科医师任职资格及首诊服务负责制能提高全科岗位的吸引力以及获得改善社区医患信任关系的支持度。^[21]潘美等认为，应加强社区医生首诊服务的硬软件建设才能发挥其在医疗服务体系中的的基础性作用。^[22]综上所述，社区医生首诊服务的政策和制度保障性支持力，主要包括建立健全双向转诊标准及实施细则和流程、医疗保险向社区首诊服务及使用基本药物报销比例倾斜以引导患者社区首诊、科学合理且动态调整国家基本药物制度以满足首诊服务用药需求、医师多点执业政策及管理办法以鼓励优质医疗资源下沉以吸引社区患者首诊等政策措施。

2.2.3 社区医生首诊服务的推力

社区医生首诊服务的推力是外部监督和约束社区医生及其重点促进开展首诊服务的一系列规章管理等因素构成。朱晓丽等认为，社区全科医生的约束机制分为制度约束和行业约束，前者是通过医疗法律法规、医疗服务规范及绩效考核与奖惩等规章制度进行约束；后者则通过行业组织开展医疗质量评估控制、制定行业准则及开展继续教育培训等进行约束，如澳大利亚皇家全科医生学会制定评审标准，对全科医疗服务进行评估和认证。^[23]社区医生首诊服务的推力可分为制度约束和行业及社区监管，主要包括社区首诊服务规范与行为准则、首诊负责制度、首诊能力及绩效考核与惩罚制度、首诊医疗差错事故防范制度、首诊服务质量管理及监控制度以及政府部门监管、医师协会学会行业自律监管、社区居民及公众民主监督制度等。

2.2.4 社区医生首诊服务的压力

社区医生首诊服务的压力是由社区医生首诊工作及直接有关的因素所造成的应激。该应激来自于特定工作环境影响下社区医生自身和外部情境压力源所产生的心理、行为和生理反应的综合状态。王仁鸿认为，医生工作压力源于医生能力、晋升聘任、执业环境、人际关系、工作负荷、职业发展及领导管理七个维度研究医生压力现状。^[24]梁海霞认为，社会舆论也会给医生造成压力。^[25]胡蓉指出，医生压力主要来源为医患矛盾、职业认可度低等。^[26]苏希研究发现，工作负荷、职业发展及医患关系是临床医生的主要压力来源。^[27]李姝洁等发现，知识结构难以满足工作需要会给全科医生造成压力。^[28]程家明等调查深圳196名全科医生，发现职业发展、工作负荷和组织管理是其压力主要来源。^[29]徐宛玲等调查河南省598名基层医生，发现其压力主要来自于经济收入、生活环境和职业发展等。^[30] O'Dea B认为，工作负荷、工作自主性、情感互动和认知需求是全科医生的工作压力源。^[31]社区医生首诊服务的压力源主要包括：其诊疗能力及知识结构难以满足工作需求、工作负荷及责任变大，担心发生医疗纠纷及事故，相关法律法规不健全，社会负面舆论，社区患者及居民对其诊疗技术和能力不认可、不信任等。

3 社区医生首诊服务动力形成机理

社区医生首诊服务动力由促进社区医生工作及重点促动开展首诊服务的职业认同、成就动机及自我效能的内生动力以及以引力、支持力、推力和压力为内涵的外在动力的双层综合影响与相互协同作用的合力效应，其形成机理如图 1所示。图中斜坡表示社区医生克服困难不断提升首诊服务动力的过程，斜坡上的凹凸不平表示阻力，α为斜坡角度，α越大表明居民不接受社区首诊的意愿越强或社区医生首诊工作的阻力越大；靶子表示社区医生首诊服务动力及能力不断提升达到的职业目标愿景。虚线箭头表示社区医生首诊服务内生动力；实线箭头表示社区医生首诊服务的外在动力；双向箭头表示社区医生的职业认同、成就动机和自我效能的相互作用及其关系。

3.1 社区医生首诊服务内生动力间的关系

学者们对于职业认同、成就动机和自我效能感的关系研究多见于企业员工、管理者和医学生群体。王佳锐等指出，员工的成就动机与自我效能成正相关(r=0.30，P < 0.01)，且高成就动机的员工往往有更强的自我效能感，自我效能水平高的员工也具有更高的成就动机。^[32]杨慧芳等认为，企业管理者的自我效能感与成就动机呈正相关(r=0.55，P < 0.01)。^[33]姜文静等发现，本科护生的职业认同与成就动机呈正相关(r=0.42，P < 0.01)，与避免失败的动机呈负相关(r=-0.38，P < 0.01)。^[34]左红霞等研究表明，男护生的职业认同感与学习自我效能感呈正相关(r=0.28~0.35，P < 0.01)。^[35]综述发现，研究对象的职业认同、成就动机和自我效能感两两存在正相关关系，三者有相互预测作用。企业员工及管理者或医学生从事经营服务或学习活动内生动力的关系逻辑，无疑与社区医生运用所掌握的诊疗技术及能力从事首诊服务有相似性。舒之群等研究认为，家庭医生健康守门人服务过程中获得的社区患者及居民的认可和信任不仅能够为社区医生带来良好声誉及社会地位，同时也增强了社区医生的成就动机和职业认同感。^[36]借鉴以上研究，社区医生从事首诊服务的较高职业认同感不仅能够消除其职业倦怠、增强职业成就感以及职业自信心和胜任力，其职业认同、成就动机和自我效能感三者相互作用及协同形成激发社区医生开展首诊服务工作的内部力量。

3.2 社区医生首诊服务内生动力与外在动力的关系 3.2.1 社区医生首诊服务引力与内生动力关系

蔺敬媛认为，医疗机构为医生提供培训与学习机会、帮助其明晰晋升方向、提高任职能力有利于提升其内生动力。^[37]有学者认为，提高全科医生的薪酬和福利水平能增强他们的职业自信和职业认同。^[38]较高的成就动机水平会带来较强的任职能力，同时任职能力强的人往往具有高的成就动机。^[39]梁相认为，全科医生运用自身的专业知识技能给予患者提借初次诊疗服务、帮助病人缓解病痛及提升健康意识与保健能力，能带来工作的自我成就感和价值感。^[40]黄子萍认为，社区卫生服务机构应营造良好的组织氛围、定期开展培训和心理疏导来提高社区卫生工作者的自我效能感。^[41]文献表明，为社区医生提供首诊服务诊疗技术及能力的进修培训机会、提高相应的薪酬和福利水平、营造良好的组织文化及工作氛围等外在引力，无疑会激发并提高其职业认同感、成就动机和自我效能及其相互作用内生动力的水平。

3.2.2 社区医生首诊服务支持力与内生动力关系

王国文认为，加强组织和居民支持能强化全科医生的职业认同感，组织支持越高、全科医生的工作环境条件越能得到保障、其职业认同就越高(r=0.592，B=0.326，P < 0.01)；社区居民支持越高、对全科医生的认可度越强、全科医生越能感受到被尊重和被认可，其职业认同越高(r=0.383，B=0.138，P < 0.01)。^[42]张冬莹认为，全科医生凭借自身的岗位胜任力赢得患者、同行的认可与信任，能够增强全科医生职业认同感。^[38]常捷等认为，物质环境支持、求知与自我发展、荣誉与认可能够提升基层医生工作努力程度。^[43]对以上研究分析得出增加并提升政府给予社区医生首诊服务的相关政策和制度保障支持、社区卫生服务机构配置工作环境与条件的硬软件支持、社区居民的认可与信任支持的力度和强度，会不同程度地激发和增强社区医生首诊服务的职业认同感、成就动机和自我效能感。

3.2.3 社区医生首诊服务推力与内生动力关系

社区医生首诊服务的外在推力可通过克服自身的惰性思想及行为，激活和提升其首诊服务的内生动力。政府及社区卫生服务机构通过制定社区首诊服务规范与行为准则及首诊负责制度，可深化社区医生对所从事健康守门人这一特殊职业认同及自我效能的理解和认识；科学合理的社区医生首诊服务绩效考核与惩罚制度，可督促社区医生提升全科诊疗技术及服务能力；制定规范且严格执行的首诊医疗质量管理及监控与医疗差错事故防范制度等，可持续提高社区医生全科诊疗的质量；政府部门以及社区卫生服务机构监管、医师协会学会行业自律、社区居民及公众民主监督制度等，则利于促进社区医生与首诊服务相关利益者的交流与沟通，促动提升社区医生职业形象，进而增强社区医生的职业认同、激发其成就动机和自我效能。

3.2.4 社区医生首诊服务压力与内生动力关系

桂德权等研究认为，青年医生的工作压力对职业认同有一定负向预测作用(r=-0.741，P < 0.01) 开展工作压力管理有助于提高其职业认同及自我效能感。^[44]王岚等调查护士自我效能对工作压力的影响，发现两者呈中高度负相关(r=-0.71~-0.20，P < 0.05)。^[45]目前针对压力的研究尽管多从压力源及其负面影响入手，但也有学者认为适度的工作压力能转化为工作动力。^[46]对于社区首诊服务及健康守门人这一特殊职业群体来说，过大或过小压力是影响社区首诊工作绩效的消极因素，过大压力及其应激也会降低其职业认同、成就动机和自我效能水平，保持适度的压力状态或对过大压力实施有效管理及情绪调控路径转化为一种强大的内生动力，即所谓的没有压力则没有前进的动力，反之通过提高职业认同、成就动机和自我效能感的内生动力也能够在一定程度上缓解压力或保持适度的压力状态。

3.3 社区医生首诊服务外在动力的角色及作用

社区医生首诊服务外在动力中的引力、支持力、推力和压力，不仅遵循物理学力的作用点、方向及作用效果，而且还分别承担着不同的角色和使命。引力对社区医生首诊服务起着有形及无形的激励和指向作用，合理的薪酬、福利、培训、晋升、目标愿景以及获得社区居民的认可和信任等因素能激发其开展首诊服务工作目标的内在动力；支持力为社区医生首诊服务起着保障平台及支撑作用，如无向社区首诊服务的医疗保险倾斜及引导性政策、医师多点执业政策、双向转诊等制度及平台支撑，社区首诊服务则难具有承重力。推力对社区医生首诊服务起着强制和约束的作用，也是外部监督和约束确保社区首诊服务工作不能倒退的举措。压力对社区医生首诊服务起着调节阀作用，保持压力状态并调节促动压力有效转化成动力的源泉，避免过大压力对社区医生的身心健康和首诊工作不利；社区医生首诊服务外在动力就是其引力的激励和指向、支持力的保障和支撑、推力的强制和约束、压力的调节和转化因素的综合影响及协同合力作用而发挥功效的。

3.4 社区医生首诊服务前行斜坡角度的研究假设

图 1中的斜坡角度α被定义为当前社区居民尚未接受社区首诊服务的意愿或行为比例。据2007—2008年学者对天津、兰州和洛阳的病人和医生对社区首诊服务的看法及意愿的调查发现，尚有约50%的病人不愿接受社区医生首诊服务，多数医院的医生认为全面开展社区首诊工作尚不成熟。^[47-48]随着2009年国家新一轮医改以来，持续推进保基本、强基础、建机制的一系列举措，社区医疗服务的硬软件建设及组织管理不断趋于规范，以全科医生签约服务为内涵建设不断取得新成果，社区居民对首诊服务的愿意、认可和信任度有了不同程度地提升。2010—2015年，据谢宇、石杰、莫瑞豪等分别对南京、杭州、广东及深圳等地社区居民和患者进行的调查^[49-51]，居民愿意接受社区医生首诊服务的愿意及实际行为率已达到60%~70%的发展区间。因此本研究提出当前社区医生首诊服务的前行尚具有30~40度斜坡角度的研究假设具有较好的佐证依据。

4 讨论与建议 4.1 社区医生首诊服务动力的构成及逻辑思考

本文借鉴物理学中“力”的内涵和服务科学中“动力”的概念及演变逻辑，将社区医生首诊服务动力划分为内生动力与外在动力，并用社区医生首诊服务的职业认同、自我效能和成就动机阐述其内生动力，用社区医生首诊服务引力、支持力、推力和压力来解释其外在动力具有形象直观性。除社区医生首诊服务的内在压力外，社区医生首诊服务的其他外在动力均来自外界环境的激励和约束因素，主要包括社区卫生机构、政府、社区患者及居民、社会公众及公共媒体等对社区医生日常工作及其特别开展首诊服务的引力、支持力、推力、压力及双层多个因素与协同作用的综合效应。内生动力无疑是社区医生做好首诊服务工作的基础和力量源泉，但基于相关利益主体的社区医生首诊服务外生动力的合理构建与开发，则有助于进一步激活和激发其内生动力并发挥综合功效。外在压力往往可通过有效情绪调控路径及时产生并转化为内生动力，内在压力需及时通过情绪及心境调节释放或缓解，以达到对职业认同、自我效能和成熟成机等内在动力的促动。如图 1所示，社区医生首诊服务的外在支持力与形成的斜坡坡度α成呈反比，根据物理学中“力”及参考借鉴一般“机动车”通常最大爬坡为30度的前行规律，本研究提示当前社区医生首诊服务的外在支持力亟待加强，以确保斜坡角度α从当前尚处在30~40度的区间水平向30度以下及更低坡度转变，以促动和提升社区医生首诊服务动力可行性和可操作性。

4.2 社区医生首诊服务动力的测评及治理思考

本文将社区医生首诊服务动力划分为内生动力与外在动力，用社区医生的职业认同、自我效能和成就动机阐述其内生动力，用社区医生首诊服务引力、支持力、推力和压力来解释其外在动力。在分析两者作用规律的基础上，归纳社区医生首诊服务动力形成机理及治理要素，为社区医生首诊服务动力的测评提供了理论及逻辑框架。建议根据已有文献成熟的职业认同量表、一般自我效能量表和成就动机量表，再结合社区医生及首诊服务的特质以及外在动力要素，自行设计问卷条目，并通过专题小组讨论和专家咨询法遴选条目，形成社区医生首诊服务动力测评问卷并开展实证研究，以检验并测评服务动力的大小和方向、诊断并找出当前社区医生首诊服务动力的治理方向和要点。社区医生首诊服务动力即由内生动力与外在动力相互协同作用形成且受斜坡角度α影响，具体测评公式为F_动力=F_内生动力+F_外在动力，F_内生动力=社区医生职业认同水平+社区医生自我效能感水平+社区医生成就动机水平，F_外在动力=F_推力+F_引力+F_支持力+F_压力动力，其中F_压力动力是由压力转化而来的动力。值得注意的是，将社区医生首诊服务内生动力与压力进行曲线拟合、建立两者间的函数关系，从而计算出压力转化为动力的水平。

4.3 社区医生首诊服务动力与分级诊疗制度建立的协同治理

分级诊疗制度的建立无疑是个系统工程，社区首诊服务不仅是分级诊疗制度建设的基础，更与双向转诊及上下联动发展等机制是协同作用的。分级诊疗制度建设，离不开以社区医生首诊服务及动力持续提升为基础、以双向转诊为重要环节的政策支持和引导、医疗资源合理配置、调整完善社会医疗保障政策、医疗卫生机构分工协作、优质医疗资源下沉、基层医疗卫生机构能力建设以及居民对社区卫生服务的认可和信任。社区医生首诊服务能力的提升，主要依靠满足于他们主要利益诉求的内生动力以及外在引力激励、支持力保障、推力制约和压力调节并通过内生动力最终发挥功效的协同作用。应以协同治理构建科学合理就医秩序为目标，以有效促进全民基本医疗卫生服务的公平可及为目的，社区首诊服务动力机制及治理要素的进一步的挖掘应与分级诊疗制度的建立与完善相结合，充分激活和发挥各动力系统协同作用及综合治理的功效，深入研究形成彼此啮合、相互依存、共同行动及共担风险的合理就医结构及秩序，为社会多方决策、政策制定、制度完善及公民参与治理能力等提供依据。