1 问题的提出

通过对中西部F县开展的为期半年的农村医疗卫生调研发现，当地的村卫生室不仅没有被纳为全县的新农合定点医疗机构，而且也没有实质性地承担农村基本公共卫生(简称“基本公共卫生”)服务项目。显然，两项非常重要的医疗卫生政策均未在F县村级落实。

新农合政策未落实对农民和乡村两级医疗机构产生了巨大影响。对于农民来说，由于在村卫生室看病不能享受新农合报销，纷纷到乡镇卫生院就诊。F县地处偏僻，乡镇辖区面积较大，农民到乡镇卫生院就诊需要花费更长的时间和更多的金钱。对于村卫生室来说，由于前来就诊的病人急剧减少，村医收入水平也进一步降低。而对于乡镇卫生院来说，由于编制和人才等医疗资源十分有限，导致几乎每天都人满为患，医务人员工作负担较重。

基本公共卫生服务项目未落实不仅直接引发了当地村医的频繁上访，恶化了乡村两级医疗卫生机构的关系，增加了当地政府的综治维稳压力，同时也增加了实施基本公共卫生服务项目的成本，降低了服务项目质量。为了争取开展基本公共卫生服务的合法权益，F县的90多名村医在未获得民政部门批准的情况下，成立了村医协会。自新医改以来，村医协会负责人多次前往F县所在市和省的卫生行政主管部门、政府及信访机构等上访。同时，在当地农民居住极为分散的情况下，乡镇卫生院数量极少、素质不高的基本公共卫生服务人员往往很难真正地做好基本公共卫生服务项目。他们不可能像村医那样可以机动灵活地为当地农民提供与农民的知识水平、文化程度、思维方式、生产生活节奏相适应的基本公共卫生服务。这也使村民在享受基本公共卫生服务时的获得感并不强烈，反过来又降低了参加基本公共卫生服务项目的积极性，进而使得乡镇卫生院更加难以深入开展这一项目。

显然，新农合与基本公共卫生服务项目未落实给当地农民和乡村两级医疗卫生机构产生了重要影响。但不能单纯地将这一现象归因于当地政府部门不作为，实际上，政府非常注重政策的落实和执行情况，在每年的绩效考核指标体系中，对于落实相应的政策文件，上级政府都赋予了比较高的分值和权重。这种状况提示应该从更加学理地层面分析这一现象：基层政府部门及相关医疗机构宁愿面对年终绩效考核被扣分、从而最终可能会被问责的压力，也仍然拒不落实相应政策，其中原因究竟何在？

对于政策难落实的现象，学术界已经有丰富的研究成果。从政策实践过程的角度看，政策的制定和执行两个基本环节都会对政策的结果产生重要影响。^[1]首先，在政策制定环节，制定政策的方法是否科学、是否符合实际(需要)？其次，在政策执行环节，政策的制定者与执行者之间的利益或意图是否一致、基层是否能够或是否愿意全面领会和执行政策？具体来说，前者是指国家自上而下的政策供给与农民自下而上的需求偏好(包括农民的觉悟和认识等)是否对接的问题，后者则是指政策与政策所处的环境是否融洽或匹配的问题。本文主要集中分析政策环境对政策执行及其后果的影响。

2 “网底不固”：村医现状之困与政策落地之难

围绕着上述问题，笔者首先调研了F县卫生行政主管部门和各个乡镇卫生院，试图从县卫生局和乡镇卫生院的角度把握F县的某些医疗卫生政策落地困难的原因。

2.1 村医整体状况不容乐观

从当地卫生行政部门和乡镇卫生院的角度来看，F县村医群体不具备承接国家各项农村医疗卫生政策的基本能力和内在条件是造成政策不能有效落实的根本原因。结合表 1的数据和实地调研发现，F县村医队伍整体状况确实不容乐观，主要有以下特点：

(1) 总量偏少，空白村较多。在全县137个行政村中，共有91名有证村医。考虑到部分行政村有多名村医，并且有些村医仅仅是登记在册，实际并未在村里开展医疗卫生服务，因此全县无医无药的空白村超过了50%。在全县12个乡镇中，大多数乡镇的空白村率超过50%。其中，XH乡11个行政村中仅1名村医，BS镇7个行政村中仅2名村医。

(2) 年龄结构偏大。村医一般有三大来源：一是人民公社时期通过“红医班”、“赤脚医生培训班”或“部队卫生员学习班”等方式培养的赤脚医生和卫生员，他们在1980年代初期经考核后转化为乡村医生。目前出生于1965年前的村医大都属于这个来源。二是改革开放以后至2004年1月1日《乡村医生从业管理条例》正式实施前主要通过自费上学的方式产生的乡村医生。目前出生于1966—1989年间的村医大都属于这个来源。由于他们正处于年富力强的阶段，因此是村医队伍的主力军。三是2004年以后通过自费上学或国家定向培养等方式产生的执业(助理)医师(因2004年后不再有乡村医生考试)。他们大都出生于1990年以后。随机抽取F县56名村医发现：1965年前出生、1966—1989年出生和1990年后出生的村医比例分别为42.86%、55.36%和1.79%。村医队伍的年龄结构偏大。

(3) 业务量少，业务收入低，兼业现象十分普遍。由于F县的新农合政策未将村卫生室纳入定点机构，因此很多农民选择到乡镇卫生院或县级医院看病，从而导致村医的业务量急剧萎缩，业务收入急剧下滑。目前，全县业务量较好的仅有几个村医，他们每年的业务收入在4万元以上。还有一些村医平均每年的门诊量大概是1 000人，医疗收入为1万~2万元。其余大多数村医平均每天的病人不到2人，有时甚至连续一周乃至半个月的时间都没有病人。这些村医每年的医疗收入只有几千元，无法满足家庭日常所需。因此，很多村医只能把医疗卫生工作当副业，兼业现象普遍。

(4) 素质偏低，积极性不足。由于年龄偏大、收入偏低、兼业普遍等原因，F县村医的知识结构、学习动力、医疗卫生服务规范化程度等都存在一定问题。大龄村医安于现状，没有积极性去进修以提高业务水平；而青壮年兼业村医则往往没有足够时间和精力去学习，甚至有些人已经在考虑转行、放弃行医。目前，在全县91名村医中，执业医师仅1人，各类执业助理医师14人，其余全持乡村医生资格。

(5) 性别结构失衡，农村妇女看病特别困难。F县有男性村医68人，占74.73%，女性村医23人，占25.27%。众所周知，现在大都是老人、妇女和小孩留守在农村，其中妇女占了绝大多数。由于受传统观念或地方性文化等因素的影响，在男村医面前，对于较为私密的妇科疾病，很多农村妇女往往难以启齿，导致她们很难获得及时准确的医疗卫生服务，也难以实现“未病早防、有病早治”。本来很小的妇科疾病拖延成了大病、绝症。

(6) 村医的诊疗技术陈旧落后。大多数村医主要使用体温计、血压计和听诊器“老三件”。村卫生室的医疗设备陈旧，村医的诊病手段也较为原始，主要依靠村医个人经验。

F县是我国中西部的一个普通农业县，该县村医队伍的状况在中西部地区农村具有很强的代表性。当前我国中西部地区的村级医疗卫生事业面临着巨大的挑战，局部地区甚至存在“网底”破网的危险。^[2]尽管乡村治理转型是村医队伍遭遇困境的根本原因^[3]，但严重“缺乏人才”是目前的首要问题^[4]。现有的村医因年老、改行、迁移等原因在快速流失，而新进的村医却很少，从而造成空白村日益增多，村级医疗卫生服务能力十分薄弱。

2.2 主管部门的理由：村医现状之困造成政策落地之难

按照县卫生行政部门和乡镇卫生院的观点，正是因为村医的上述状况和现实困境，决定了他们没有在村卫生室落实某些医疗卫生政策(新农合和基本公共卫生)的积极性。由于全县有近一半的空白村，且入驻签约村医仅占20%左右，因此，即使落实了新农合村级定点和基本公共卫生服务下沉等政策，其受益面也十分有限，并且还会带来后续监管和绩效考核等问题。除此之外，将村卫生室纳入新农合定点机构以后，很容易发生村医恶意套取基金的情况。由于县乡两级新农合管理机构编制、人员和经费严重不足，新农合出现上述问题后将很难及时发现和控制，增加了基金运行风险。这也是F县迟迟不愿将村卫生室纳入新农合定点机构的重要原因。

在基本公共卫生服务项目方面。按照该省卫计委的文件规定，只有入驻标准化卫生室并签订乡村一体化管理协议的村医，才有资格承担基本公共卫生服务项目。由于F县村医的年龄普遍偏大，在建档立卡和填写随访材料时往往不够规范，再加上大部分村医不会使用电脑，无法开展信息录入的工作。当地县卫生行政部门和乡镇卫生院考虑到上级政府部门对基本公共卫生服务项目的严格要求和高度重视，为了更加稳妥地完成绩效考核和目标任务，便没有按要求划出一部分基本公共卫生服务任务给村医，而是全部交由乡镇卫生院负责开展。全县12个乡镇共有840多个自然村，乡镇卫生院每年能去每个自然村1~2次，每次5~6人且只有半天左右的有效时间。在如此短的时间里开展健康教育、慢性病管理及信息采集等工作，只能做最简单的内容，其余任务则大都由公共卫生服务人员依个人经验填报。而村医的工作则仅限于下发宣传资料和通知村民体检、预防、保健等最普通的内容。完成这些工作的村医，每月可获得少量的补助。于是，原本按国家文件规定应给村医42%的公共卫生服务项目任务及经费的政策便被扭曲了。

总的来看，当地卫生行政部门和乡镇卫生院认为，由于村医群体客观上没有能力按照国家相关政策要求完成基本公共卫生服务等工作任务，因此基层才不得不调整政策方案，把基本公共卫生服务项目都交给了乡镇卫生院实施。于是，基本公共卫生服务项目的补助资金当然也应由乡镇卫生院获得，而不应该按照政策要求拨付给村医。显然，村医之困是造成政策难落实的主要原因。

3 “困难转嫁”：乡镇卫生院之困与政策落地之难

将当地县级卫生行政主管部门和乡镇卫生院的上述理由与该县的村医们交流时，却发现了另外一种表述和逻辑解释，从而使“政策落实难”问题显得更加复杂。

3.1 村医的困惑：村医缺乏是相关政策不完善造成的

村医缺乏是改革开放以来我国村级医疗卫生领域的“顽疾”，这个问题至今仍未得到解决。2002年，原卫生部颁布《中国卫生人力发展纲要(2001—2015)》提出：到2015年，85%的乡村医生要完成向执业助理医师转化。随后的《乡村医生从业管理条例》(国务院第386号令)规定，凡2004年1月1日条例公布后新进入到村级医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或执业助理医师资格。于是在2004年以后，乡村医生考试被取消，持有“乡村医生证书”的村级医务工作人员不再可能增加。然而，政府部门期待的执业(助理)医师到村卫生室服务的现象却并未成为主流。2015年国家卫生计生委发布的卫生事业公报显示：截至2014年，村级执业(助理)医师有30.4万人，乡村医生有98.6万人。执业(助理)医师占23.6%，远远没有达到上述发展纲要所预期的85%的目标。^[5]

政策不当是村级医疗卫生人才短缺的重要原因。其中，在全国性的卫生人才市场已经形成，医疗卫生人才的流动性日益增大的背景下，城市和农村无差别的医师执业资格制度必然会造成城乡卫生人力资源的错配，从而造成局部地区村级卫生人才的短缺。由于乡镇卫生院和县级医院都普遍缺乏执业(助理)医师，使用了大量没有从业资质的临时人员^[6]，因此，给村级医疗卫生机构配备执业(助理)医师的政策完全脱离了农村的实际。通过对在湖北某市的调研发现，某乡镇卫生院只有院长1人是执业助理医师，其他医生均为无证医生。在广西的调研发现，某乡镇卫生院竟然没有1位医生有执业资质，只能向附近的卫生院借有资质的医生轮流过来上班。这些情况虽然是极端现象，但也在一定程度上反映了乡镇卫生院缺乏执业(助理)医师的事实。乡镇卫生院的执业(助理)医师尚缺乏，村卫生室怎么可能具备配备执业助理医师的条件呢？因此，政策预期给村级输送执业(助理)医师以极其缓慢的速度增加，其增加的速度远远赶不上持有乡村医生证书的人员因为改行、年老、去世等原因而减少的速度，从而导致了无医无药空白村的大量出现，给农民就医造成严重影响。

3.2 村医的解释：村医拒绝“乡村一体化管理”的理由

按照政府文件要求，未参加乡村一体化管理的村卫生室不得承担基本公共卫生服务项目，而参加乡村一体化管理的首要条件就是村医必须入驻新的标准化村卫生室。然而，F县的绝大多数村医却强烈拒绝入驻这些标准化村卫生室。^[7]标准化村卫生室的规划不合理、位置太偏是村医不愿入驻的首要原因。由于农村土地大都分到户且30年不变，因此当标准化卫生室建设项目启动以后，村集体短时间内往往拿不出合适的土地给项目落地。此时，由于上级部门对村卫生室项目的进度要求十分严格，导致村集体只能找一些比较偏僻的角落让项目尽快落地，以完成上级任务。由于这些村卫生室的位置普遍较为偏僻，离村民聚居区和村医的家都比较远，造成了村民不愿去村卫生室看病，村医因此也没有了入驻的积极性。

村医不愿意参加乡村一体化管理的第二个原因是受部分政策影响较大。按照该省乡村一体化管理政策的要求，纳入一体化管理的村卫生室必须实行基本药物制度和药品零差率销售。目前，F县的12个乡镇卫生院都已经实行了基本药物制度和药品零差率销售，因为配套政策不完善：几个乡镇卫生院的药品种类还比不上某些村医和私人诊所，很多以前常见、常用的药品在乡镇卫生院买不到。乡镇卫生院“闹药荒”，不仅引起了当地老百姓的普遍不满，而且也给了当地的村医一个很生动的警示。由于村医没有政府的财政工资，收入只能依靠药品销售加成。因此，实行基本药物制度之后，加上补偿不到位，收入将更加没有保障。作为看病救命的行业，如果缺乏药品，很多工作便没法开展，如此下去必然会遭到农民的责难，影响村医的声誉——这是很多村医不接受乡村一体化管理的另一重要原因。

F县村医不愿参加乡村一体化管理的第三个原因是当地主管部门制定的基本公共卫生服务项目协议书中的部分条款过于苛刻，存在针对村医之嫌——F县村医普遍地不信任当地主管部门。按当地卫生行政部门要求，承担基本公共卫生服务的村医必须签订协议书。协议书明确提出：凡是村医出现1例公共卫生造假的，将扣销其全年的公共卫生补助，情节严重的甚至要吊销其执照。这份协议在村医看来简直就是一纸“卖身契”。因为由于当前农村青壮年大多常年在外务工，部分人甚至常年失去联系，因此基本公共卫生服务的实际完成效果不可能很高，但上级政府部门却又不切实际地制定了较高的任务，不管是村卫生室还是乡镇卫生院都很难完全保质保量地完成任务。F县的很多村医担心会被主管部门借机吊销执照，因此也不愿意参加乡村一体化管理。

3.3 村医的理由：乡镇卫生院之困造成政策落地之难

F县村医认为，政策落实难的根本原因并非村医之困，而是乡镇卫生院之困。实际上，早在20世纪90年代，当地乡镇卫生院处于便捷性不如村卫生室，技术水平不如县级医院的“不上不下”尴尬地位，业务开展十分艰难，很多乡镇卫生院濒临垮台或停办，有一部分卫生院甚至已经卖给了私人。后来，随着新农合政策——尤其是2009年后新医改的实施，乡镇卫生院的处境才迅速出现大幅度的改善。但即使如此，乡镇卫生院目前仍然面临编制紧张、工资支出压力较大和经费不足等诸多困境。^[8]具体来说主要包括以下几个突出问题：

一是“空编”与“缺编”并存，人才极为短缺。F县12个乡镇卫生院的编制总数为449个，实际在编有355人，空编94个，空编率达21%。但与此同时，全县乡镇卫生院共有临时聘用人员206人，这又说明当地乡镇卫生院存在严重的缺编现象。由于乡镇卫生院属于差额拨款事业单位，因此这些临时聘用人员的工资福利等都需要由各乡镇卫生院自行负担。全县医疗机构编制数自1989年核定以后，迄今21年没有增加，只能靠临聘人员和借调人员维持运转。更有甚者，即使是新医改确定乡镇卫生院编制数按照乡镇总人口的1.2‰配备，对于那些只有1万左右人口的小乡镇来说，卫生院编制仍然是严重不足。医务人员连正常的排班和作息都做不到，乡镇卫生院的部分职能难以有效发挥。与此同时，乡镇卫生院同样也面临人才短缺、素质不高和人才流失的严峻困境。在F县12个乡镇卫生院中，中专及以下学历的有326人，占总人数的58.1%；中级及以上职称的共有98人，占18.0%，具有执业(助理)资质的有141人，占25.0%。

二是收支平衡压力大，仅能保温饱，难以图发展。以LJ乡卫生院为例，2014年该院总收入为240多万元。此后，由于新农合严控，住院率大幅下调，导致该院业务量和收入骤减，2015年收入仅为120万左右。按40%的节余率计算，节余大约是48万。另外，按2015年每人40元的基本公共卫生服务补助标准(村医部分未给村医)，该院获得近60万的基本公共卫生服务补助。但医疗支出大于收入。该院院长坦言，如果没有公共卫生服务资金，卫生院将面临负债运营的尴尬境地。实际上，尽管前几年已经进行了基层债务清算，但F县仍然有2个卫生院背负着债务。

F县村医认为，乡镇卫生院面临缺人、缺钱、缺编制的现实困境，是导致国家的各项农村医疗卫生政策难以真正落实到村一级的根本原因。由于国家的各项农村医疗卫生政策都携带有一定的专项资金，乡镇卫生院为了缓解自己面临的实际困难，便自然地倾向于克扣、截流乃至挪用本来应该由村医承担或享受的国家相关政策和补助。由于基层卫生行政主管部门与乡镇卫生院有特殊的体制关系，县卫生局局长往往是各乡镇卫生院的“总院长”。而村卫生室的身份毕竟属于“民办公助”性质——甚至在不少人眼中，村卫生室就是个人(私人)诊所，而不是集体所有制的医疗卫生机构，故而与乡镇卫生院的体制性身份相差甚远。因此，基层卫生主管部门往往倾向于“偏袒”乡镇卫生院，忽视村卫生室，造成政策执行困难。

4 对策：理顺乡村两级医疗卫生组织的关系

显然，F县的某些医疗卫生政策难以在村级落地，既有村医群体自身存在的问题和缺陷，同时也有乡镇卫生院所面临的困难和处境。乡镇卫生院实质上是将其面临的危机向村卫生室转嫁，从而进一步恶化了村卫生室的处境。这是因为当村卫生室未能纳入新农合政策报销之时，必然会使村医损失绝大多数的业务量，从而不仅增加了农民就诊负担和风险，也减少了村医的业务实践机会和收入。与此同时，本来原则上应该给村医开展的基本公共卫生服务项目和补助没有落实到位，不仅不利于基本公共卫生服务的完成，同时也会直接减少村医收入，从而将使更多村医兼业乃至改行，进而加剧了村医人才的缺乏局面。而当村医队伍越来越弱时，便会有大量的农民就诊需求涌入乡镇卫生院和县医院，乡镇卫生院和县医院在增加业务收入的同时也将面临人员、编制和经费的进一步紧张，从而造成一个基本无解的恶性循环。破解政策落实难，既要提高政策自身的科学性和适宜性，又要构建有利于政策落实的环境。农村医疗卫生政策的落地需要从村医这里破题，需要在思想观念上有一个较大的转变。

4.1 加强村医人才建设

应实行城乡有别的执业资格制度，并争取尽快消灭空白村。实际上，空白村的消灭不仅有利于保障广大村民的基本健康，同时还能够为对接国家和各级政府的各项农村医疗卫生政策提供最为基础性的组织单元。村里没有最基本的卫生组织和人员，国家的农村卫生政策便很难真正进入到村庄之中。2016年3月国家卫计委和中医药管理局联合发布了《关于2016年乡村全科执业助理医师资格考试的通知》(国卫办医函〔2016〕226号)，探索建立农村基层卫生人才遴选新机制，便是一个很好的政策方向。^[9]

4.2 将村卫生室纳入新农合

实际上，影响新农合基金安全的主要因素并非门诊，而是住院。在F县新农合2010—2014年间的基金支出结构中，住院报销支出基本占总支出的85%以上，而门诊报销支出的占比则普遍较小。因此，将村卫生室纳入新农合并不会影响到新农合基金运行安全。将村卫生室纳入新农合后，虽然会分流一部分乡镇卫生院的业务，但实际上这些就诊需求本就不该由乡镇卫生院解决。乡镇卫生院可以适当精简部分科室职能，削减冗余人员，集中精力解决村卫生室无法解决的更高层次的就诊需求。政府可适当放宽乡镇卫生院住院率等控制指标，弥补因门诊量减少所带来的影响。

4.3 科学核实基本公共卫生服务任务量，加强问责，理顺乡村两级医疗机构之间的关系

首先需要国家有关部委和省市相关部门考虑到中西部地区农村青壮年大规模外出务工的实际，科学核定基本公共卫生服务任务量，尽量不要超出基层的工作能力和客观现实，甚至可以适当下放权力。在此基础之上，要进一步加强问责，督促县级卫生行政主管部门落实基本公共卫生服务项目在乡镇卫生院和村卫生室之间的任务分工和考核。将一部分基本公共卫生任务下沉到村卫生室以后，乡镇卫生院虽然减少了基本公共卫生的资金补助，但也同样减少了很多不必要的工作风险和工作任务，从而可以节省更多的人力资源和经费开支，缓解了人员、编制和经费的紧张局面。^[10]

总之，农村医疗卫生政策难落实的关键在于乡村两级医疗机构之间的关系没有被理顺，这其中既有乡村两级医疗机构面临现实困难的原因，也有体制身份不平等的原因。解决乡村两级医疗卫生机构目前面临的人财物匮乏的问题，固然需要政府——尤其是中央和省级等高层级政府财政的大力投入^[11]，但倘若乡村两级医疗卫生机构的关系没有被理顺、定位没有被明确，那么各级政府就算有再多的财政投入，恐怕也只能起到非常有限的作用，甚至反而可能会进一步恶化基层医疗卫生机构的处境，使乡村两级医疗卫生机构的关系更加混乱。