随着“互联网+ ”、数字经济和共享经济的兴起，生产方式和就业模式产生巨大变化，特别是从业人员工作方式和用工形式更加灵活多元。^[1-2]2015年，党的十八届五中全会首次提出“新就业形态”的概念；2016—2019年《政府工作报告》中均提及发展新就业形态，要求加强对新就业形态的支持。与新就业形态劳动者队伍日益壮大相对应的是，其劳动保障仍相对滞后。对此，我国十四五规划纲要提出：社会保障下一步的工作重点之一是保障对象覆盖面进一步扩大。其中“扩面”的重点对象是新就业形态劳动者及未参保居民等群体，需要做到“应保尽保”。^[3]2021年7月16日, 国家人力资源和社会保障部等八部委联合发布《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》(人社部发〔2021〕56号)，明确“企业要引导和支持不完全符合确立劳动关系情形的新就业形态劳动者根据自身情况参加相应的社会保险”^[4]，充分体现我国政府对于此类劳动者权益保障的重视，同时也进一步表明实现全民参保的决心。

实证研究结果表明，参加社会医疗保险对个体健康有着积极意义，并对公共健康起到促进作用^[5-6]，而非标准就业者^①的健康状况表现相对较差，因此为其提供医疗保险将有助于该群体的整体健康促进^[7]。在当前制度背景下，新就业形态劳动者可选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。在努力为新就业形态劳动者提供更高水平医疗保障的前提下，有必要深入探究影响该群体医疗保险类型选择的因素。本文拟通过构建实证模型分析并回答这一问题，以期为进一步完善我国相关群体医疗保障政策提供科学依据。

①  “新就业形态”为我国的提法，国外学者一般称为“non-standard employment”(非标准就业)或“platform employment”(平台就业)。

1 文献回顾

我国学者将新就业形态界定为基于互联网技术且区别于传统就业形态，衍生出的新型灵活就业模式。在促进就业的同时，互联网平台经济使工作边界和劳动关系模糊化^[8]，导致新就业形态呈现去雇主化、工作时间和场所弹性化^[9]、收入来源多元化、劳动供给自主化、工作岗位平台化等特点^[10]，在给以稳定劳动关系为参保基础的社会保险制度提出严峻挑战的同时^[11]，也影响到此类劳动者自身的权益保障。

当前国内学者对新就业形态劳动者社会保障问题的研究主要关注于职业伤害保障或工伤保险方面。已有的研究围绕保障的必要性、可行性以及法理基础展开^[12-13]，重点从参保缴费、认定、待遇、雇主责任等方面突破制度设计难点^[9-14]。目前学界普遍认同这是新就业形态劳动者获取社会保险的最大障碍，相关研究分别从劳动过程、属性出发，主要形成了三种观点：(1)平台型企业与劳动者之间应确定为劳动关系；(2)二者间为非劳动关系；(3)不应简单认定为是否有劳动关系，而应根据不同劳动者类型进行区别对待。^[15-18]

但这并不意味着新就业形态劳动者在其他社会保险项目上已经获得充分保障，不具有讨论价值。有学者通过测算得到全国医疗保险总体参保率为92.9%^[19]，低于宏观统计数据值，说明我国还存在相当一部分群体未被纳入基本医疗保险保障范围，其中就包括新就业形态劳动者。目前，该群体面临工作挑战和保障缺位的双重困境^[20-21]，导致此类劳动者参保缺口大，且脱保现象严重^[22-24]，成为“社保扩面”的难点。同时，在已参保群体中，参加城镇职工保险的比例偏低，并多以灵活就业方式参保^[25]。另一方面，新就业形态劳动者多从事高强度的工作，进一步提高其患病风险。^[26]研究同时表明，参加基本医疗保险可有效改进该群体健康状况。^[27-28]综合来看，新就业形态劳动者的医疗保险参保情况同样应引起关注。

在关于医疗保险参保决策影响因素的研究中，我国学者多以灵活就业人员为研究对象，结果表明制度因素^[29]、收入因素^[30-31]、流动因素^[32]、户籍地^[33]、年龄、受教育程度、性别、婚姻状况、健康情况均对其医疗保险参保决策产生影响^[34-35]。国外学者的研究亦表明，经济拮据、对医生和医疗费用的不信任、不友好的治疗环境影响该群体参保。^[36]

从以上的文献可以看出，当前国内外学者对于新就业形态劳动者的保障研究已经取得一定成果，主要集中于参保必要性、制约因素以及参加职业伤害保障或工伤保险。此外对于灵活就业人员的医疗保险参保影响因素亦有一定的研究成果。从研究方法上看，对于前三个问题的讨论多以质性研究为主，对最后一个问题多采用问卷调查和量化分析相结合的方式。从内容上看，对于新就业形态劳动者的社会保障研究仍主要集中于工伤领域，医疗保险领域鲜有涉及；对于医疗保险的研究多关注于医疗保险中的逆选择或探讨某类劳动者参保效率低下的原因，而关于医疗保险整体参保行为，特别是医疗类型选择的研究相对较少；对于医疗保险参保影响因素的相关研究中则往往使用“灵活就业人员”或“非正规就业者”的概念，缺少新就业形态劳动者的针对性研究。在我国深化医疗卫生体制改革的大背景下，无论从现实或理论层面出发，关注新就业形态劳动者的健康保障，分析其医疗保险选择逻辑都对我国构建“多层次、全覆盖”的医疗保障体系具有重要的研究意义。

2 研究设计

目前国家对于新就业形态劳动者参加基本医疗保险并未作出特殊规定，暂时参照灵活就业人员执行。后者参保方式为自愿选择：可选择以灵活就业人员个人身份缴费参加职工医保，也可选择参加居民医保。其中参加职工医保的，可只建统筹基金，不建个人账户，缴费基数可按当地社会平均工资的一定比例设定，相当于个人需要承担部分原应由用人单位承担的缴费责任；参加居民医保的，可以享受财政普惠性的参保补助。

2.1 数据来源

新就业形态劳动者流动性高、稳定性差，其中相当一部分属于流动人口^[37]，因此本文基于“2017年流动人口动态监测调查”结果展开分析。该调查采用概率比例规模抽样对全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团抽取流动人口较为集中的流入地，调查对象为居住一个月及以上，非本区(县、市)户口的15周岁及以上流入人口。主要调查内容包括流动人口的基本人口学特征、就业和收支情况、健康状况、基本公共服务情况等。

本文将新就业形态劳动者定义为新型业态中的非标准就业人员。因此样本选择年龄范围限定在16~64岁。行业选择方面，研究显示新就业形态较为集中的行业主要包括交通出行、外卖配送、直播以及网约家政服务等。^[38]本文依据国家统计局2018年发布的《新产业新业态新商业模式统计分类(2018)》(国统字〔2018〕111号)和《新产业新业态新商业模式增加值核算方法》，结合“2017年流动人口动态监测问卷”选项设置，将样本限定为新业态聚集行业从业者。最后以样本年龄、所在行业等特征作为识别条件，从数据库中筛选出符合上述条件的新业态就业劳动者作为研究对象，在剔除缺失数据样本以及未参保样本后，得到符合条件的观测值为56 471个，占总样本的39.3%。

2.2 变量设置 2.2.1 被解释变量

本文将样本是否参加基本医疗保险作为被解释变量。问卷中涉及基本医疗保险的问题是：“您目前参加下列何种社会医疗保险？”由于我国新农合与城镇居民医保于2016年开始启动合并，本文所使用的调查数据收集于2017年上半年，处于制度转型的过渡期，故而问卷设计时仍包括新农合、城镇居民医保，同时增列城乡居民基本医疗保险选项。本文重点关注影响研究对象类型选择的主要因素，故而将新农合、城镇居民医保、城乡居民基本医疗保险进行合并，作为“居民医保”变量。公费医疗作为特定时代背景下的医疗保障制度，目前参保人数较少，且保障对象同样是职工，因此将城镇职工基本医疗保险与公费医疗二者合并，作为“职工医保”变量。最终，本文的被解释变量包括居民医保、职工医保两类。

2.2.2 解释变量

(1) 个体特征

参考以往文献，影响新就业形态劳动者参加医疗保险的个体特征包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度及健康状况。^[39]参考问卷选项，本文将受教育程度设置为小学及以下、初中、高中、大学及以上四级，符合该条件，赋值为1；不符合该条件，赋值为0。本文认为受教育程度较高的劳动者更倾向于参加医疗保险。

(2) 工作特征

单位性质、就业身份等可能影响新就业形态劳动者的参保。问卷中涉及单位性质的问题包括机关、事业单位、国有及国有控股企业、私营企业、个体工商户等12个选项。考虑到国有、集体及事业单位相对私有企业在参加社会保险方面管理更为严格，其劳动者参加医疗保险的可能性更高，因此将前者合并为一类，赋值为1；后者合并为另一类，赋值为0。

由于职工基本医疗保险需要由雇主承担一定比例的缴费，若以灵活就业人员身份参保，则需要自行承担雇主缴费部分，可能削减一部分人主动参保的意愿。同时劳动者与雇主间劳动关系越稳定，雇主为员工缴纳医疗保险费的制度约束性就越强。因此本文认为有无固定雇主也将影响新就业形态劳动者参保行为，故对于有固定雇主(包括样本自身即为雇主)划归为“有固定雇主”，取值为1；对于零工、散工以及自营劳动者划归为“无固定雇主”，取值为0。

(3) 社会特征

考虑到我国社会保障制度的城乡二元结构以及异地就医转移接续难度对新就业形态劳动者参加基本医保的影响，研究设定户口情况、流动情况、流动范围以及落户意愿变量。本文认为流动性强的劳动者将更倾向于在户籍地参加居民保险。故设定农业户口取值为1，非农业户口取值为0；独自流动取值为1，非独自流动(包括与配偶、父母/岳父母/公婆、子女、兄弟姐妹、亲属、同学、同乡共同流动)取值为0；跨省流动取值为1，省内流动(包括在当地就业)取值为0；在符合就业地落户条件的情况下，有落户意愿的取值为1，没有落户意愿的取值为0。为了控制地区间差异性，本文添加了省份固定效应，具体的变量赋值见表 1。

2.3 模型构建

由于各类基本医疗保险仅有参保和未参保两种选择，被解释变量Y的取值分别为0和1，服从二项分布，因此本文使用Logit回归进行分析。在Logit回归中，设Y_i=1的概率为P_i，即参保概率为(P_i)，则Y_i=0的概率为(1-P_i)，即未参保概率为(1-P_i)，故优势比为：P_i/(1-P_i)，具体估计模型如下：

文中将解释变量分为个体特征、工作特征、社会特征及地区特征四类。其中，Xind_i为被调查对象i的个体特征，包括性别、年龄、受教育程度、婚姻及健康状况等；Xjob_i为被调查对象的工作特征，包括单位性质、就业身份及个体月收入；Xmobility_i为被调查对象的社会特征，包括户口情况、流动情况、流动范围及落户意愿；Xregion_i为地区特征；β₀表示常数项，β_n表示各变量的回归系数，反映各因素对医疗保险参保意愿的影响程度；ε_i为扰动项。

3 结果 3.1 样本的基本情况

全部样本中，男性与女性占比基本相当；新就业形态劳动者呈现年轻化倾向，样本平均年龄为36岁；受教育程度方面，初中文化程度的样本最多，其次是高中，两端样本较少；绝大多数样本已婚，为农村户籍；月收入均值约为3 500元，且差异较为明显。此外，新就业形态劳动者多集中在私有企业，无固定雇主且未签订正式的劳动合同。其就业呈现流动性、灵活性、不确定性高等特征。参加医疗保险方面，参加职工医保比例显著低于居民医保比例，说明新就业形态劳动关系不确定等特征在一定程度上提高了其从业者参加职工医保的壁垒。

3.2 回归分析结果

如表 2所示，模型所选择的解释变量对被解释变量均有显著影响，所选因素较为典型。为了解各组解释变量对被解释变量的贡献情况，文中使用基于Logit模型夏普利分解进行讨论(表 3)。

3.2.1 个体特征

性别、年龄、受教育程度、婚姻状况以及健康状况等个体特征对于新就业形态劳动者选择参加医疗保险具有显著作用。其中，男性更倾向于选择参加居民医保，女性倾向于参加职工医保，这或许与女性更注重稳定性和保障性相关。相比年轻人，年长者更愿意参加职工医保。受教育水平越高者越倾向于参加职工医保，说明信息获取更全面的劳动者更愿意参加保障水平较高的职工医保；同时受教育水平高的劳动者更有可能谋得一份相对更稳定、管理更规范的工作，因此更愿意参加职工医保。已婚者参加两种医保的积极性均更高，说明家庭因素促使劳动者做出更稳健、保守的选择。健康状况较差者倾向于参加保障水平更高的职工医保，说明这其中确实存在逆选择的影响。

3.2.2 工作特征

单位性质、就业身份、合同类型以及月收入对于新就业形态劳动者选择参加医疗保险均具有显著作用。其中，在国有性质企业工作、签订正式劳动合同、月收入高、有固定雇主的劳动者倾向于参加职工医保。说明更规范、严格的管理制度有助于提高劳动者职工医保的参保可能性。从雇主角度考虑，私营企业劳动者参加职工医保可能性低或许与企业考虑人工成本相关；从劳动者角度考虑，在职工医保缴费和待遇水平均高于居民医保的前提下，月收入更高的劳动者更有能力保障其参加职工医保。没有固定雇主、未签订劳动合同的劳动者就业不稳定程度高，未来的不确定性以及再次流动的可能性更高，考虑到我国目前跨地区医保的转移接续问题，故此类劳动者可能更倾向于选择以居民身份在户籍地参保。结果同时显示，新就业形态劳动者是否参加职工医保与其是否拥有固定雇主存在显著的相关关系。说明即便平台企业仅承担居间信息提供(也即“派单”)职责，不直接聘用员工，但劳动者长期为一家平台企业提供劳动，仍有助于促使企业为劳动者缴纳职工医保。

3.2.3 社会特征

户籍所在地、是否独自流动、是否跨省流动以及落户意愿对于新就业形态劳动者选择参加医疗保险均具有显著作用。其中农村户籍的劳动者更倾向于选择居民医保而非职工医保。农村劳动者返乡养老的意愿较高，而老年阶段正是个体健康水平相对较低的时期，对就医需求更高，因此这些劳动者更愿意选择参加户籍所在地的居民医保。独自流动的劳动者更倾向于参加职工医保而非居民医保，可能的解释是个体抗风险能力更差，面临潜在的健康风险时愿意选择更高水平的保障。跨省流动对于参加医疗保险具有负面影响，且对于参加居民医保的影响更大，这或许是由于流动范围扩大导致劳动者不稳定性增强，无法确保在某一确定地区享受医保待遇，因而不愿参保；也可能是由于经常性流动的劳动者往往与低技能、低收入劳动者群体相重合，根据以往的研究，比起长远的保障这一群体更注重当下的收入，因而参保意愿低。有落户意愿者更追求稳定，再次流动意愿低，因此更可能参加保障水平更高的职工医保；同时，符合当地落户条件的劳动者往往具备一定技能，收入水平更有保障，有能力负担职工医保所需缴费。

总体上看，基于Logit模型的夏普利分解结果显示：工作特征对于新就业形态劳动者医保类型选择的贡献度更大，特别是对于职工医保的选择上，分别比个体特征和社会特征高出30%和40%。由此可见，在符合社会保险相关法律法规要求的情形下，新就业形态劳动者更倾向于参加职工保险，以谋求更高水平的医疗保障。

4 结论与建议 4.1 主要结论

第一，追求生活稳定性的个体参加职工医保的动机更强，女性、已婚、受教育水平较高、有落户意愿者参加职工医保可能性更高。

第二，就业稳定性强，具有正规就业特征的劳动者更可能参加职工医保。与参加居民医保相比，新就业形态劳动者参加职工医保受工作特征影响较大。签有劳动合同、在正规部门就业、月收入较高都会使个体更倾向于参加职工医保。流动范围小也对其参加职工医保产生积极影响。

第三，在职工医保领域内，当前平台企业并未向其服务提供者承担与正式雇员同等的责任。研究结果显示，长期为同一雇主服务可以促进新就业形态劳动者参加职工医保，而劳动者愿意长期工作的通常是薪资情况较好、有发展空间和技能培训的企业。说明要使新就业形态劳动者获得公平保障，平台企业需要承担更多雇主责任。

第四，在政策允许的前提下，新就业形态劳动者有积极寻求更高保障的主观意愿。当然这一结论是基于已参加医疗保险的样本数据得到的，对于未参保劳动者是否同样成立则可能需要进一步的研究。

4.2 建议

第一，消除新就业形态劳动者参加职工医疗保险制度障碍。从制度公平角度，同为劳动者，新就业形态劳动者也应参加职工医保；另外从保障水平角度，职工医保也是更优选择。但医疗保险转移接续问题却成为该群体选择职工医保的制约。因此，可以考虑适度提高统筹层次、创新管理手段等方式加以改进。特别是对于新就业形态劳动者，其平台化、灵活的就业既为社会保险制度提出新的挑战，也提供了新的解决思路：可以采取“平台对平台”，大数据、信息化的方式，以社保经办平台解决其医疗保险关系的转移接续。

第二，明确雇主责任，创新保障机制。承认新就业形态劳动关系的非典型性，放弃以劳动关系为起点的社会保险权益路径依赖。通过抓住关键因素，明确平台企业雇主责任，进一步推动新就业形态劳动者医疗保险的真正实现是当下需要突破的重点环节。

第三，推进落实异地就医政策。推进落实异地就医政策将有助于提高流动性较强的新就业形态劳动者就医以及后续享受保险待遇的便捷性，而不至于因为户籍地、参保地、工作地、就医地不在同一统筹地区导致就医难、待遇享受难，从而对参加医疗保险消极以待。

目前，我国医疗保险改革已经进入“深水区”，如何为“困在系统中”的新就业形态劳动者“解套”，加快回应其防范健康风险的需要, 关系到制度是否能够适应未来就业趋势的变革, 更关系到全民健康的多层次医疗保障体系能否顺利建成。因此，了解影响新就业形态劳动者医疗保险类型选择的主要影响因素，准确把握其实际参保行为的核心要素，将有助于相关政策制定者和实践者摸准脉搏，更精准满足新型劳动关系的不同保障需求，力图解决新就业形态劳动者的实际参保问题，为其提供更完善、公平、有效的健康保障。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。