随着人口老龄化加剧，家庭规模逐渐小型化及女性外出务工的日益常态化等[1]，我国老年人的长期照护需求不断增强，与之相关的研究不断增多。当前关于长期照护需求的研究主要分为以下几类，一是对照护需求的现状进行研究或评价，如尹尚菁和杜鹏分析性别间、各年龄组间、城乡间失能及失智分布的特点。[2]景跃军对失能老人的状态、构成及需求变化进行了分析[3]；张文娟研究得出当前中国城乡老年人的失能率在10.48%~13.31%之间[4]。二是对长期照护需求人数及成本进行预测，这方面的研究较多，如朱铭来预测了2010—2050年我国失能人口数及费用成本[5]；黄枫预测到2016年，我国需要长期护理的老年人数将超过1 000万，约占老年总人口的6. 7%[6]；胡宏伟的研究得出2014—2050年老年护理服务潜在需求可能从3 089.96亿元上升至4.2万亿元[7]；崔晓东认为未来10年女性失能老年人数量达到男性的2倍左右[8]。Li研究发现到2030年，老龄化将使我国的长期照护的成本翻一倍。[9]三是对长期照护需求的影响因素进行分析，如戴卫东研究发现，老年人的个体特征及家庭因素等对老年长期护理需求具有显著的影响。[10]李伟峰研究认为老年人的年龄、身体健康状况、收入来源和日常锻炼情况是影响老年人长期照护需求的重要因素。[11]
上述文献对长期照护需求进行了较为丰富的研究，但是当前大部分研究缺乏对照护需求产生的内在逻辑的深层次思考。
2 长期照护需求溢出的理论分析 2.1 长期照护需求溢出由于失能(失智)者身体机能的缺失具有不可逆性，生活无法自理，所以需要照护服务的长期供给，而且长期照护的主要群体是老年群体，照护的主要内容是生活照料。由于失能的程度存在差异，一旦老人产生长期照护的需求，就需要得到相应程度的满足，而满足照护需求的主体是多元化的。长期照护第一责任人应该是个人，个人应该对自己的身体健康负责，个人需要靠内在能力(intrinsic capacity)与经济能力来满足自身的需求；当个人无法满足自身的照护需求时，家庭应该是第二责任人，需要家庭的经济能力与其他成员的服务供给来满足；当个人和家庭均无法满足需求时，这时的长期照护就属于公共事务的范畴，需要政府和社会来解决。因此，长期照护的责任主体顺序为“个人——家庭——政府与社会”，这就决定了长期照护需求在一定条件下遵循这一顺序不断外溢。
2.2 分析框架老年人长期照护需求是否发生溢出的标准是各个主体解决照护需求能力的高低。当老年人有照护需求时，此时需求是否会外溢给家庭，主要依据老年人的经济能力和内在能力，如果老年人本身有足够的经济能力去购买服务，则照护需求就不会外溢，而且身体健康状况良好，如通过一些器材的辅助，轻度失能的需求也不会外溢。反之，一旦老年人自身的经济能力较弱，身体健康状况差，那么这种需求必定会外溢出来。对于有家庭的老人来说，一旦需求外溢给家庭，那么就得依靠家庭的经济状况和服务供给来满足。一般情况下，家庭的经济状况越优越，家庭供给服务能力越强，照护需求被家庭满足的可能性就越大；反之，这种需求就会外溢给政府和社会。而政府和社会面对这些需求时，尤其对于政府而言，这些外溢的需求属于人道需求，政府需要采取措施，如设立专门的制度保障、提供生活帮助等；社会则通过如慈善等其他方式提供帮助。根据上述分析可以构建图 1的分析框架。
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图 1 老年人长期照护需求溢出的逻辑框架 |
中国综合社会调查(Chinese General Social Survey，CGSS)是我国最早的全国性、综合性、连续性学术调查项目，该项调查数据是目前国内研究社会问题的权威数据来源。本文选取2015年的数据进行分析。
3.2 变量界定 3.2.1 因变量本研究的因变量是长期照护需求的溢出，由于CGSS(2015)数据库里没有直接涉及到老年人照护的问题，本文选取老年人的养老责任相关的问题来替代，问卷中的题目为“您认为有子女的老人的养老主要应该由谁负责？”，答案包括“主要由政府负责”、“主要由子女负责”、“主要由老人自己负责”和“政府/子女/老人责任均摊”四项。依据需求溢出的顺序，我们将四个答案按照外溢的程度进行排序，依次为主要由老人自己负责——主要由子女负责——政府/子女/老人责任均摊——主要由政府负责。这就体现了需求不断的外溢，其中“主要由子女负责”体现家庭的作用，“政府/子女/老人责任均摊”则是从个人和家庭外溢到政府的过渡形式。本研究将样本分为全体居民、农村居民和城市居民三类，分别计算照护需求外溢的回归结果。
3.2.2 自变量本文自变量的选取主要来源于老年人长期照护需求逻辑框架中影响需求外溢的几个维度。首先，在影响个人需求是否外溢方面，主要是受到个人的经济能力和身体健康状况的影响，本研究选取数据库中“您觉得您目前身体健康状况”这一自评健康问题，来体现身体健康状况。个人的经济能力主要选取个人所处的阶层来体现，问卷中的问题是“您认为您自己目前在哪个等级上”。
其次，在影响家庭需求是否外溢方面，主要受到家庭经济状况和子女数量的影响。家庭经济状况主要通过“您家的家庭经济状况在所在地属于哪一档？”这一问题来体现。子女的数量在问卷中会进行统计。
最后，关于政府与社会在应对需求外溢上，本研究主要集中于政府这一主体。政府的政策制度主要是基本养老保险，问卷中通过“是否参加了城市或农村基本养老保险”这一问题来体现。另外对于老年人的生活保障，主要通过“居民认为政府是否有责任为老年人提供生活保障”这个问题来体现。
本研究的控制变量主要包括户籍、性别、年龄和受教育程度等，关于因变量、自变量及控制变量的内涵界定与和描述性统计详见表 1。
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表 1 各变量的描述性统计及界定 |
由于责任外溢的程度分为不同等级，因此适合选择标准的多项有序Logit回归进行分析，有序的Logit回归模型如下所示：
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(1) |
上式中的xi表示第i个指标变量，y被赋予1、2、3、4四个程度值，是实际的观测值，表示需求外溢不同程度的概率。同时，我们引入一个潜在的变量y*作为无法直接观测的值，而且y*需要满足下式的要求：
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(2) |
其中X为解释变量，B为待估参量，ξi为模型的截距。当获得了B和ξi后，就可以算出y的各个取值的概率，表达式如下：
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(3) |
控制变量中的户籍、年龄和受教育程度均对照护需求外溢有显著影响(P < 0.001)，而性别的影响不显著(表 2)。其中，户籍的回归系数为正数，说明城市居民比农村居民更偏向于照护需求的外溢，而且在同等情况下，城市居民照护需求外溢的程度比农村居民的要高35.1%。同理，年龄和受教育程度的回归系数都为正数，说明年龄越大，照护需求的外溢程度越高；受教育程度越高，照护需求的外溢程度越高；而且年龄和受教育程度每提高一个等级，照护需求外溢的程度就会分别增加20%和22%。
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表 2 照护需求外溢的回归结果 |
自变量中的身体健康状况、家庭经济状况和政府在生活帮助中的责任均对全体居民的照护需求外溢有显著影响(P < 0.001)；而且身体健康状况越差，家庭经济状况越差，照护需求越倾向于外溢，身体健康状况和家庭经济状况每提高一个层次，照护需求外溢的程度分别减少7.9%和12.8%；受访者认为政府在老年人生活帮助中承担的责任越大，照护需求越偏向于外溢，政府在老年人生活保障中的责任每降低一个层次，照护需求外溢就会减少12.6%。个人地位对照护需求外溢有显著影响(P < 0.01)，个人地位每提高一个层次，照护需求外溢就会减少3.8%。子女数和是否参加基本养老保险均在0.05水平上对因变量有显著影响，子女数每增加一个，照护需求外溢程度减少3.9%，而且参保居民比未参保居民更倾向于照护需求的外溢。
4.2 城乡居民回归结果的对比控制变量中，年龄和受教育程度对城乡居民的影响与全体居民的影响结果一致，而性别在0.05水平上对农村居民有显著影响，女性更倾向于照护需求的外溢，性别对城市居民没有产生显著影响(表 2)。
自变量对城乡居民的影响差异较大，只有家庭经济状况对农村居民照护需求外溢有影响(P < 0.001)，其余的均没有统计学意义，家庭经济状况每提升一个等级，农村居民照护需求外溢的可能性就会减少17.9%。相反，自变量的身体健康状况和政府在生活帮助中的责任对城市居民的影响与全体居民的结果保持一致，均有显著影响，只是影响系数不同。而个人地位和子女数对城市居民照护需求外溢有显著影响(P < 0.001)，相对全体居民而言影响程度增强；而家庭经济状况的影响有所下降(P < 0.01)。
4.3 稳健性检验一般稳健性检验可以通过替换模型或控制变量的办法来实现。本文选取更换模型的方式来检验结果是否稳健(表 3)，所得结果基本保持一致，说明本文的回归结果具有一定的稳健性。
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表 3 稳健性分析结果 |
城市居民比农村居民有着较强的需求外溢，本文认为可能的原因是城市地区的护理院及养老机构等服务资源比农村地区多，而且服务质量也比农村高，因此城市居民对需求外溢的预期比农村居民高；另一个可能的原因是城市地区相关老年人政策要优于农村地区，从而诱发了照护需求的外溢。年龄越高，越偏向于照护需求的外溢，可能的解释是年龄越大，其失能的可能性越大，其依靠外力来照护的可能性增加；而且年龄越大，失能带来的经济损失也会相应增加，对外力的需求也会增大。受教育程度越高，照护需求外溢程度越大，可能的解释是受教育程度越高的居民，更易突破传统的养老观念如养儿防老或家庭养老等，更易接受依靠外力来养老或被照护。需要注意的是，性别对城乡居民的影响有差异，对农村居民有显著影响，而且女性更倾向于外溢，可能的解释是以往女性群体在照护服务供给中发挥重要作用，但是随着农村女性群体就业的增多，农村已婚女性家庭与就业的矛盾不断突出[12]，女性群体希望从照护中解放出来。
5.2 个人经济和健康状况越好，外溢的需求越低个人对所需服务的购买能力越强，依靠外力的需求也就越弱，自然减少了照护需求的外溢。Schulz R等人的研究认为长期照护的创新性健康辅助技术，可以提高老年人及其照护者的生活质量，减少个体和社会的经济支出，使老年人能够就地养老。[13]身体健康状况对需求外溢的影响较为显著，身体健康状况越好，其照护需求外溢的程度就越低。然而，身体健康和个人地位对农村居民均未产生统计学意义上的显著影响，可能的解释是农村居民对自身健康的了解远低于城市居民，大部分医疗资源分布在城市地区，在获取健康信息上城市居民优于农村居民。[14]个人地位之所以未产生显著影响，可能与农村居民个体的经济地位和家庭经济状况的联系过于紧密相关。
5.3 家庭经济状况越好，子女数量越多，外溢需求越低家庭经济状况好，对于照护老人所带来的收入损失是可以接受的，而且也可以通过购买服务来实现照护的内部解决。子女数越多，老年人照护需求外溢的可能性越低(P < 0.005)，可能的原因是子女就业竞争压力大及“代际倾斜”等原因，导致了子女“重幼轻老”[15]，降低了子女对老人的照护能力。当前，国外部分国家为帮助照护者维持工作，通过法案要求雇主为需要照顾老年亲属的家庭成员提供休假[16]，国内也有部分地区开展了护理假尝试。但是，子女数对城乡居民的影响呈现明显差异，对农村居民没有产生显著影响，却对城市居民有显著影响(P < 0.001)，这可能与农村劳动力转移有关，导致了农村留存的大多是老人和孩子；而城市地区本身就有很好的就业机会，所以子女离开父母的比例较农村要小。
5.4 参加基本养老保险会增加照护需求外溢近几年我国基本养老保险的参保率较高，养老保险在养老中逐渐发挥作用，发挥了引致需求外溢的效果，但这一效果在城乡之间存在显著差异，由于农村地区养老保险的保障水平远低于城市地区，所以养老保险引致需求外溢的效果更多地体现于城市居民中。另一方面，政府在老年人生活帮助中的责任越大，对老年人生活帮助的投入越多，居民照护需求外溢的程度就会越高。这就说明政府责任边界对照护需求外溢的影响较大，但是也存在明显的城乡差异，由于我国公共政策具有明显的城市偏向[17]，城市地区的老年人政策要明显优于农村地区，所以对城市居民的影响较显著。
6 结论与建议从全体居民来看，年龄、受教育程度、是否参加基本养老保险和政府在老年人生活帮助中的责任与长期照护外溢成正相关，身体健康状况、子女数、个人地位和家庭经济状况与长期照护需求外溢程度呈负相关。然而，城乡居民的照护需求外溢存在显著差异，城市居民长期照护需求外溢的程度要比农村居民高，影响农村居民照护需求外溢的主要是家庭经济状况，影响城市居民照护需求外溢的主要是养老保险和政府在老年人生活帮助中的责任。
随着老龄化的加剧和预期寿命的延长，失能老年人的数量在未来一段时间内会不断增加，与此同时老年人照护的成本也会不断上涨，给家庭和政府带来巨大的经济负担。为了积极应对老年人的长期照护问题，首先要明确长期照护各责任主体的定位，个人应该是第一责任人，家庭是第二责任人，政府与社会是第三责任人。因此，本文提出如下建议：
6.1 弘扬传统的孝文化，重视家庭的作用孝文化是我国的传统文化，绵延至今，使家庭的社会功能得以延续。我国几千年的养儿防老观念，强调的就是家庭养老的作用，如“老吾老以及人之老”、“父母在、不远游”等都是孝文化的体现。根据孝道的原则，父母在孩子年幼时期要照顾好自己的孩子，作为回报，成年子女有望为其年迈父母的幸福负责。[18]近几年，西方国家逐渐把照护转向家庭。因此，政府或者社会需要积极地维护和支持家庭的功能。
6.2 理性定位政府责任边界，优先建立补缺型的照护津贴制度西方国家在建立长期照护制度的早期，政府承担了较多的责任，但是随着照护成本的上升，财政不堪重负，各国也纷纷进行改革，对政府与家庭责任进行了明确，逐步实现政府向家庭的回归。随着我国经济发展开始进入新常态，当前政府制定长期照护政策一定要慎重考虑，一旦政策对需求产生较大的诱导力，将会给政府造成沉重的负担。因此，现阶段可优先考虑的是建立补缺型的照护津贴制度，补缺的对象是那些经济状况差且家庭难以供给照护服务的失能群体。[19]而且，中国当前的社会保险制度具有逆向再分配的作用，在同等情况下，补缺型的津贴制度要比社会保险制度能够产生更大的福利效应。[20]
6.3 统筹城乡照护服务发展，补齐农村照护短板由于城市地区的照护服务资源优于农村地区，如在护理院或社区护理等服务供给的能力方面，城市地区要明显优于农村地区[21]，加之当前开展的长期照护保险制度大多从城市职工开始，又为城市地区增加了制度保障；而广大农村地区照护服务资源短缺，服务质量较低，失能者的照护问题大多只能依靠家庭来承担。因此，需要增强对农村地区照护服务的供给能力，如加大政府对农村地区的财政投入；同时要充分考虑农村居民的负担能力，增强农民居民的实际购买力。在城乡融合发展的背景下，稳妥推进城乡照护服务资源的协调均衡发展。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
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(编辑 赵晓娟)